张旖旎，田 辉，宗华凤，赵婷婷，孔纪霞，张 健，路 杰，于香莉，王莉芬，邢呈娟

畸胎瘤是由来源于2个或3个胚层的体细胞构成的生殖细胞肿瘤，可能来源于个体发育初期由卵黄囊向泌尿生殖嵴移动过程中，被遗留下来的全能性原始生殖细胞[1]，分为成熟性及未成熟性畸胎瘤，好发于性腺，少见于纵隔[2]。纵隔未成熟畸胎瘤临床罕见，占纵隔肿物的6%[3]。本文现报道6例纵隔未成熟畸胎瘤，分析其临床病理学特征、随访并结合文献复习，为纵隔未成熟畸胎瘤的临床诊疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料收集2000年1月～2020年5月大连医科大学附属第二医院及大连市友谊医院病理科诊断的6例纵隔未成熟畸胎瘤，并收集患者的临床病理资料。切片由2位主任医师复阅，诊断标准[4]：(1)肿瘤包含2～3个胚层成分；(2)肿瘤包含1种及以上未成熟成分；(3)肿瘤含或不含成熟成分。随访以手术之日始，截止为末次随访日或患者死亡。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚连续切片，HE染色观察并选取典型病变行免疫组化染色。免疫组化采用EnVision两步法染色，抗体包括S-100、SALL4、Glypican-3、TTF-1、Napsin A、Syn、CgA、TG及Ki-67，均购自北京中杉金桥公司，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行，用PBS代替一抗作阴性对照。

2 结果

2.1 临床特点6例患者中4例为男性，2例为女性，中位发病年龄25岁。肿瘤均位于前纵隔，平均最大径10.6 cm。5例以咳嗽、胸痛、胸闷为首发症状，其中2例伴左肩放射痛，1例通过体检偶然发现。术前CT示5例为胸腺瘤，1例为畸胎瘤(表1)。

2.2 组织学特征

2.2.1眼观 肿物直径5～20 cm，可有包膜，切面大部分实性，呈鱼肉样，较软，灰白、灰黄色，局部可囊性，囊内含浑浊液体，可伴坏死及出血。

2.2.2镜检 6例肿瘤均含成熟及未成熟成分，其中4例含有多种未成熟成分，包括原始神经外胚层组织、高柱状上皮细胞构成的未成熟腺体、胎儿肺、未成熟软骨等，另2例仅含单一未成熟成分，分别为原始神经外胚层及胎儿肺组织。

原始神经外胚层组织镜下见神经上皮细胞形成原始神经管状结构、菊型团结构或神经母细胞瘤样结构。原始神经管结构由复层高柱状细胞构成，细胞排列拥挤，胞质嗜碱性，细胞核致密浓染，核质比增大，核分裂象可见于管壁全层，管腔内面光滑，腔外缘不规则(图1)。菊形团结构由高柱状嗜碱性细胞向心性排列呈花环状，花环中央为空心腔，管腔内外面均参差不齐，核分裂象见于全层。神经母细胞瘤样结构由小蓝圆细胞构成，呈条索状或巢团状分布(图2)。高柱状上皮细胞构成的未成熟腺体镜下表现为假复层高柱状细胞围绕成腺管样结构，管腔较规则，细胞核拉长呈杆状，可见核下空泡，形似增殖期子宫内膜腺体(图3)。胎儿肺组织镜下表现与胎儿发育的假腺期(第7～16 周)肺组织类似，低倍镜下可见许多腺泡样的终蕾结构，高倍镜下可见终蕾结构由低柱状上皮细胞围绕成小管状，上皮细胞核较大，呈圆形或椭圆形，位于细胞近顶部，染色质略深染，可见1～2个小核仁，核膜较光滑，细胞质较少，可见少量糖原，细胞表面较光滑，无纤毛，肺间质疏松，毛细血管较少(图4)。未成熟软骨镜下表现为软骨细胞质较少，细胞核增大，软骨陷窝不明显。

图1 原始神经管结构由复层高柱状细胞构成，细胞排列拥挤 图2 神经外胚瘤样结构由小蓝圆细胞构成，呈条索状或巢团状分布 图3 高柱状上皮构成的未成熟腺体镜下表现为假复层高柱状细胞围绕成腺管样结构 图4 胎儿肺组织间质疏松，毛细血管较少 图5 原始神经外胚层组织中SALL4呈阳性，EnVision两步法 图6 胎儿肺中TTF-1呈阳性，EnVision两步法

2.3 免疫表型原始神经外胚层组织中S-100、Syn、CgA、Glypican-3、SALL4(图5)部分阳性，Ki-67增殖指数为60%～70%；胎儿肺组织TTF-1(图6)、Napsin A均阳性，TG、Syn、CgA均阴性；未成熟软骨组织S-100阳性。

2.4 治疗及随访6例患者均行手术完整切除，术后行BEP方案化疗，随访2个月～13年。其中4例未复发或转移，均无瘤生存；1例随访4个月后死亡；另1例术前行放疗1个月，随访7个月后患者死亡(表1)。

表1 6例纵隔未成熟畸胎瘤临床及病理资料

3 讨论

纵隔畸胎瘤是原发于纵隔的生殖细胞肿瘤，多发于卵巢、睾丸，纵隔少见，其余罕见部位有腹膜后、颈部、颅内、胃、心脏、胸膜、咽、甲状腺、颅底、上颌骨、肝、前列腺、阴道、软组织和胎盘等。

3.1 临床特征纵隔未成熟畸胎瘤好发于前纵隔及后纵隔，男性发病率高。临床可表现为呼吸困难、咳嗽发热、胸、背及肩部疼痛。肿瘤体积较大，平均直径10 cm。

3.2 病理学特征纵隔未成熟畸胎瘤病理形态多样，最常见的未成熟成分为神经外胚层组织(神经上皮细胞形成管状结构、菊型团结构)及视网膜原基，少见成分包括由高柱状上皮细胞构成的未成熟腺体、胎儿肺组织[5]、间叶组织、未成熟软骨和骨组织、横纹肌母细胞以及类胚基间质细胞等。发生于纵隔的未成熟畸胎瘤与发生于性腺的未成熟畸胎瘤病理诊断标准不同：在纵隔所有未成熟、胚胎型或胎儿型组织均可作为诊断依据。本组6例纵隔未成熟畸胎瘤中有4例肿瘤含有多种未成熟成分，包括原始神经外胚层组织、高柱状上皮细胞构成的未成熟腺体、胎儿肺组织、未成熟间叶组织、未成熟的软骨和骨组织等，未成熟成分占比为20%～90%。1例肿瘤的未成熟成分仅为原始神经外胚层组织，未成熟成分占比为90%，另1例肿瘤的未成熟成分仅为胎儿肺组织，未成熟成分占比为25%。可见肿瘤中未成熟组织类型可以是一种或几种，未成熟成分所占比例多少不等。本组2例肿瘤包含多种未成熟成分，且未成熟成分比例分别为50%、90%，患者分别于术后4、7个月后死亡。

3.3 鉴别诊断纵隔未成熟畸胎瘤需与成熟性畸胎瘤鉴别，当肿瘤主要由成熟组织构成，仅出现形态温和的未成熟成分时易导致误诊。本组1例仅以胎儿肺为未成熟成分时，应充分取材并仔细阅片。纵隔未成熟畸胎瘤还需与混合性生殖细胞瘤、癌肉瘤等鉴别。本组2例死亡患者的组织标本经复阅未发现恶性成分，其中1例术前行放疗，术后病理部分组织表现为细胞核浓染、细胞质肿胀等，并无肿瘤性坏死以及浸润性生长，不符合恶性成分的诊断标准，但需与恶性成分鉴别。

3.4 治疗及预后纵隔未成熟畸胎瘤治疗以手术为主，辅以术后化疗，若肿物有残留，辅以放疗[6-7]。本组2例死亡患者的肿物均较大，与周边重要脏器关系密切，所含未成熟成分种类多，且占比大于50%，提示未成熟畸胎瘤的预后可能与未成熟成分的类型、比例、肿瘤的解剖位置以及是否完整切除等有关[8]。由于样本量较少，影响其预后的独立因素仍需积累更多病例进行统计。

综上所述，纵隔未成熟畸胎瘤好发于前纵隔，临床表现以胸痛、胸闷、左肩放射痛及咳嗽多见，好发于青壮年男性，目前无明确病理分级标准。本组认为纵隔未成熟畸胎瘤的病理报告应标明未成熟成分的比例及类型，为指导临床治疗及预测预后提供参考。