李荣岗，陈兰花

睾丸原发性淋巴瘤(primary testicular lymphoma, PTL)是临床少见的恶性肿瘤，组织学类型以弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)最为常见，原发性T细胞淋巴瘤以NK/T最常见[1-3]，而非特指类型外周T细胞淋巴瘤(peripheral T cell lymphoma, no otherwise specified, PTCL-NOS)临床罕见，由于其发病率低，国外报道较少[4-7]，而国内学者也未将该类型单独进行分析。本文收集3例睾丸原发性PTCL-NOS，并结合文献复习，探讨其临床病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断等，提高临床与病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2013年8月～2014年10月广东省江门市中心医院、广东省江门市人民医院及外院会诊的睾丸原发性PTCL-NOS各1例。3例患者年龄分别为58、61和67岁，发生于左侧睾丸2例，右侧1例，均表现为睾丸无痛性肿大。发病时间1～3个月。Ann Arbor分期：ⅠE期2例，ⅡE期1例。

1.2 方法手术标本均经10%中性福尔马林固定，常规取材，3 μm厚连续切片、HE染色，镜下观察。免疫组化染色采用EnVision两步法，抗体CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD10、CD20、CD79a、TdT、CXCL13、CD43、CD45RO、Granzyme B、Perforin、Ki-67、CD15、CD30、ALK、CK(AE1/AE3)、EMA，均购自北京中杉金桥公司。一抗均设阴、阳性对照。荧光原位杂交EBER试剂盒购自丹麦DAKO公司，TCR基因重排检测试剂盒购自上海源奇公司。具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

1.3 结果判读Granzyme B、Perforin和CXCL13阳性定位于胞质，TdT和Ki-67阳性定位于胞核，其余抗体均为胞膜着色。EBER原位杂志检测和TCR基因重排根据试剂盒说明书标准进行判读。

2 结果

2.1 影像学及实验室检查3例患者腹部和盆腔超声、MRI均发现睾丸实质性肿块(图1)；患者均未发现皮肤结节，也未发现B症状(发热、盗汗、体重下降)。全身CT及ECT(全身骨骼显像)未发现异常，骨髓穿刺未见异常，实验室检查均未发现异常。

2.2 病理特征肿瘤直径4.0～7.0 cm，切面呈结节状，灰白色或灰红色，质软，鱼肉样，边界不清(图2)，其中1例见局灶性出血及囊性区域；3例均未见附睾及精索受累。镜下形态基本一致，均见睾丸结构不同程度破坏，仅见生精上皮细胞团及分散的生精小管；肿瘤细胞在上皮细胞团及小管间弥散分布(图3)；见肿瘤性淋巴细胞浸润生精上皮巢或小管，形成淋巴上皮病变；肿瘤细胞小至中等大，见少许嗜酸性胞质，核圆形、椭圆形、多角形、杆状、马蹄形及肾形；核膜褶皱明显，少量瘤细胞见核裂；核分裂象易见；背景少量小淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，小血管增生、分支，见血管内瘤栓。

2.3 免疫表型3例睾丸原发性PTCL-NOS中CD3(图4)、CD4、CD43、CD45RO均阳性，1例Granzyme B和Perforin共阳性，CD5、CD7、CD8、CD10、CD20、CD79a、TdT、CXCL13、CD15、CD30、ALK均阴性，CK(AE1/AE3)和EMA显示残留生精上皮弱阳性，Ki-67增殖指数为60%～90%。

2.4 分子检测3例睾丸原发性PTCL-NOS中EBER原位杂交检测均阴性(图5)，TCR基因重排均阳性(图6)。

图6 TCR重排阳性

2.5 治疗及随访3例患者均行睾丸完整切除，术后辅助放疗和鞘内注射甲氨蝶呤，2例行CHOEP化疗8个疗程，1例行CHOP化疗7个疗程。3例患者出院时均评估为完全缓解(complete response, CR)，国际预后指数(international prognostic index, IPI)2例为1分，1例为0分，PTCL-U预后指数风险评估均为低度危险性。术后3个月，3例患者均行头颈部及盆腔CT和MRI复查；术后6个月1例行MRI复查，其余2例行全身PET-CT复查，均未发现复发及其他脏器累及。随访时间18～60个月，2例患者分别于确诊后18、24个月因脑转移死亡，1例随访中，影像学、骨髓穿刺及实验室检查未发现复发及其他脏器累及征象。

3 讨论

目前，PTL的定义尚存争议。Hurley等[8]认为以睾丸肿块为原发或主要症状，并且无明显其他结外器官受侵。国内学者[9]则认为PTL的诊断标准需满足以下条件：睾丸及其附属结构为首诊部位；诊断时有或无区域淋巴结侵犯；诊断后3个月无其他部位侵犯；有明确的病理诊断。Zucca等[10]从临床角度出发，提出以睾丸肿块为临床表现的淋巴瘤即为PTL，将伴其它结外器官侵犯的病例也纳入其分析范畴，这使该肿瘤的分期(尤其是Ⅲ、Ⅳ期)趋于完善。本组3例参照以上任何标准，均符合PTL的诊断。睾丸原发性PTCL-NOS临床罕见，患者年龄40～67岁，平均55.1岁，与PTL总发病年龄基本一致(表1)[11]。有文献报道[12]PTL右侧睾丸发生率高于左侧(13/11)，但本实验显示，睾丸PTCL-NOS左侧病变发生率略高于右侧(4/3)。

表1 本组及文献报道7例睾丸原发性PTCL-NOS的临床病理资料

目前，PTCL-NOS的发病原因及机制尚不清楚。His等[13]研究发现，SPll、STK6、PDGFRa和SH2D1A等癌基因的过表达是PTCL-NOS发生、发展的驱动因素。段瑞等[14]发现PTCL-NOS的T细胞受体基因在14q11和7q32-36处基因突变，可导致相关癌基因过表达，可能与该肿瘤的发生有关。

睾丸原发性PTCL-NOS初始症状大多表现为单侧或双侧睾丸无痛性、渐进性肿大。临床分期沿用Ann Arbor分期方法，本组及文献报道7例睾丸原发性PTCL-NOS患者中，6例为ⅠE期。

睾丸原发性PTCL-NOS瘤体直径1.5～9.0 cm，呈灰白至粉红色，细腻、鱼肉样，边界不清。镜下生精小管数量明显减少，肿瘤细胞密度较高，弥漫分布，瘤细胞胞质稀少，核多形性显著，卵圆形或不规则、扭曲，核膜不光滑，背景常伴嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、组织细胞及浆细胞浸润，可有局灶性坏死，血管浸润比较常见；60%的患者可见脉管内瘤栓，30%的患者间质纤维化伴玻璃样变[5]。本组3例患者均见明显脉管内瘤栓，与文献报道一致[5]。肿瘤细胞表达成熟T细胞标志物，包括CD3、CD4、CD43、CD45RO，小部分病例可表达细胞毒相关标志物如Granzyme B和Perforin，但某些情况下可能会出现肿瘤细胞丢失一种或多种抗原的情况。此时，需用一组抗体并加做相应的分子检测。原发于睾丸的PTCL-NOS分子检测TCR基因重排阳性，EBER原位杂交检测阴性。最近，Amador等[15]根据转录因子GATA3和TBX21将PTCL-NOS分为2个分子亚型：PTCL-GATA3型和PTCL-TBX21型，结果显示两者在致癌机制和预后上均有不同，TBX21阳性组5年总生存率明显低于GATA3阳性组。

鉴别诊断：(1)睾丸慢性炎，患者常有发热和排尿困难等症状，镜下病变呈多灶性，炎细胞成分复杂，IgG/TCR基因重排检测有助于鉴别；(2)精原细胞瘤，多见于40岁以下年轻人，镜下瘤灶内缺乏正常的生精小管，肿瘤细胞核仁显著，表达PLAP，不表达T细胞标志物，可资鉴别；(3)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，与PTCL-NOS形态学有重叠，多为系统性疾病，且伴有明显的高内皮分支状血管和滤泡树突细胞增生，CD10和CXCL13阳性有助于鉴别，有研究发现TET2和DDNMT3A对诊断血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤有实用价值[16]；(4)NK/T细胞淋巴瘤，患者较年轻，凝固性坏死、核碎片及凋亡小体常见，有血管中心性浸润和血管破坏，典型免疫组化标记CD2阳性、CD3阴性，大部分TCR基因重排阴性。

①②③④⑤图1 MRI呈长T1、长T2信号改变,病灶内T2WI上见片状等、低信号影 图2 肿瘤呈结节状,灰白色或灰红色、质软,鱼肉样图3 睾丸结构破坏,肿瘤细胞在生精小管间弥漫分布 图4 肿瘤细胞CD3呈阳性,EnVision两步法 图5 肿瘤细胞EBER原位杂交检测阴性

睾丸原发性PTCL-NOS临床少见，肿瘤多于2年内复发或转移，复发主要部位为对侧睾丸，中枢神经系统是最常见的转移部位，本组有2例患者于术后2年内因脑转移死亡，提示该组肿瘤临床呈高度侵袭性。目前，尚无统一治疗方案。多数学者推荐睾丸根治切除并术后联合放、化疗。现阶段睾丸原发性PTCL-NOS的治疗仍需积累更多病例进一步分析，以期寻找更好的治疗方案。