陈金平

胸腺瘤是源于胸腺上皮或向胸腺上皮分化的肿瘤，占胸腺肿瘤的70%～80%，好发于成人，儿童少见[1]。胸腺瘤常见部位是前上纵隔，偶见于后纵隔、颈部、甲状腺内、肺门、肺内、胸膜。胸腺瘤分为A、AB、B1、B2、B3型，以及少见的伴淋巴细胞间质的微结节胸腺瘤及化生型胸腺瘤[1-2]。WHO(2015)胸腺肿瘤分类将A型进一步分为A型胸腺瘤和不典型A型胸腺瘤，所有胸腺瘤都具有潜在恶性、低度或中度恶性，发病率最高为AB型胸腺瘤，约占总数1/3[2]。本文着重探讨各型胸腺瘤诊断及鉴别诊断要点，提高临床与病理医师认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集2013年1月～2019年12月浙江省宁波市临床病理诊断中心诊断的原发于纵隔706例胸腺瘤，调取相应蜡块行免疫组化检测，并复习其HE切片及查阅相应的临床资料。

1.2 免疫组化标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋、切片，HE染色。免疫组化采用EnVision法染色。抗体CD20购自福州迈新公司；CD20阳性定义均为胞质及胞膜着色。

2 结果

2.1 临床特点706例纵隔胸腺瘤，其中A型胸腺瘤72例(10.2%)，男性37例，女性35例，年龄26～69岁；AB型胸腺瘤245例(34.7%)，男性124例；女性121例，年龄51～72岁；B1型胸腺瘤36例(5.1%)，男性27例，女性9例，年龄45～69岁；B2型胸腺瘤152例(21.5%)，男性79例，女性73例，年龄55～76岁；B3型胸腺瘤107例(15.2%)，男性55例，女性52例，年龄46～79岁；B2+B3混合型胸腺瘤62例(8.8%)，男性30例，女性32例，年龄56～68岁；伴有淋巴细胞间质的微结节型胸腺瘤23例(3.3%)，男性16例，女性7例，年龄50～72岁；化生型胸腺瘤7例(1%)，男性4例，女性3例，年龄41～66岁；不典型A型胸腺瘤2例(0.3%)，均为男性，年龄65、68岁。706例胸腺瘤患者，男性374例，女性332例，年龄26～79岁，瘤体最大径1.2～13cm，平均5.0cm，有胞膜侵犯223例，无胞膜侵犯483例。

2.2 病理形态特征A型胸腺瘤具有多种形态特征：假腺样、菊形团样、微囊样(图1)、血管外皮瘤样、纤维瘤样等类型。AB型胸腺瘤有3种形态：(1)富于淋巴细胞且被胶原纤维分割呈拼图状，局灶周围可见梭形细胞；(2)整体背景类似于A型胸腺瘤，局部淋巴细胞丰富(大于10%背景上皮细胞)；(3)具备经典A型胸腺瘤和富于淋巴细胞类似于B型胸腺瘤的区域混合(图2)”。B1型胸腺瘤可见散在分布的髓质岛结构，上皮不明显(图3)，有包膜，结构似淋巴结。部分B2型胸腺瘤低倍视野下可见PVS血管(图4)，肿瘤细胞异型性明显。B3型胸腺瘤形态与B2类似，但背景淋巴细胞少(小于10%背景上皮)，少数B3具有完全梭形细胞特征，具有双向分化特征的化生型胸腺瘤(图5)，伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤(图6)。免疫组化标记CD20在AB型胸腺瘤内的染色呈散在强阳性(胞质、胞膜着色)，类似于淋巴结内滤泡树突网的表达模式(图7)。

图1 A型胸腺瘤(微囊型)，囊内可见红染的分泌物(箭头) 图2 A型胸腺瘤(黄色箭头)，淋巴细胞丰富的类似于B型胸腺瘤区域(黑色箭头) 图3 B1型胸腺瘤，可见淡染的“髓质岛”(箭头) 图4 B2型胸腺瘤，可见PVS血管(箭头) 图5 具有双向分化特征的化生型胸腺瘤 图6 伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤，上皮细胞巢呈微结节状或不规则形，间质内淋巴细胞丰富(箭头) 图7 CD20在AB型胸腺瘤中呈局灶阳性，散在斑驳状，EnVision法

3 讨论

胸腺瘤起源于胸腺上皮，是纵隔最常见的肿瘤[3]。本组胸腺瘤706例，A型72例(10.2%)，AB型245例(34.7%)，B1型胸腺瘤36例(5.1%)，B2型152例(21.5%)，B3型107例(15.2%)、B2+B3混合型62例(8.8%)，伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤23例(3.3%)；化生性胸腺瘤7例(1%)，非典型A型胸腺瘤2例(0.3%)。B1、B2、B3型胸腺瘤认为起源于胸腺的皮质区，A型、不典型A型、AB型、伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤和化生型胸腺瘤则起源于胸腺髓质[4]。

A型胸腺瘤：具有微囊、假腺样、血管外皮瘤样、菊形团样、纤维瘤样等多种形态，背景中淋巴细胞极少，CD20少数可见局灶阳性，瘤细胞异型性小，核仁不明显。A型胸腺瘤需与B3型胸腺瘤鉴别，B3型胸腺瘤上皮细胞异型性显著，形态单一，缺乏A型胸腺瘤的多种形态结构；与类癌可通过p40、Syn、CgA染色进行鉴别。AB型胸腺瘤：形态结构复杂多样，兼具A、B型胸腺瘤的某些特点，易于其它胸腺瘤混淆[5-6]。AB型胸腺瘤具有3种形态：(1)肿瘤被胶原纤维分割呈拼图状且淋巴细胞丰富；(2)经典A型胸腺瘤和类似于“富于淋巴细胞的B型”混合；(3)肿瘤背景为经典型A型胸腺瘤，局部淋巴细胞丰富；文献报道3种不同形态AB型胸腺瘤预后有差异[5]。AB型胸腺瘤细胞异型性小，CD20局部常阳性及局灶淋巴细胞丰富等可与B2型、B2+B3混合型、A型胸腺瘤鉴别。B1型胸腺瘤：可见淡染的“髓质岛”，多数有胞膜，淋巴细胞丰富，上皮细胞不明显；需与胸腺增生鉴别，胸腺增生可见正常的皮、髓质分布，髓质内可见胸腺小体，而B1型胸腺瘤“髓质岛”内无胸腺小体。另外，B1型胸腺瘤常见包膜，类似于淋巴结；而胸腺增生则无包膜且呈分叶状结构。B2型胸腺瘤：上皮细胞具有显著异型，多数肿瘤边界不清，背景中淋巴细胞丰富(大于10%背景上皮细胞)，部分可见PVS血管；需与胶原纤维分割的AB型胸腺瘤鉴别，这类AB型胸腺瘤上皮异型性小，CD20染色常阳性。B3型胸腺瘤：形态结构相对单一，部分可见PVS血管，与B2型胸腺瘤鉴别在于B3型胸腺瘤背景中淋巴细胞少(小于10%背景上皮细胞)。与A型胸腺瘤鉴别，B3型胸腺瘤缺乏A型胸腺瘤的多种形态特征，瘤细胞具有显著异型，常为浸润性边缘且CD20染色阴性。伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤和化生型胸腺瘤：均为少见或罕见肿瘤，上皮均呈不规则巢状，上皮巢犹如“海洋里的群岛”，“海洋”则分别是富于B细胞的淋巴细胞及肉瘤样的梭形细胞间质。伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤背景的淋巴细胞主要是成熟的B细胞，幼稚T细胞仅位于上皮细胞巢周围，淋巴组织内可见生发中心；化生型胸腺瘤具有双向分化特征，梭形细胞部分EMA阳性，但p63阴性(与上皮不同)，这两种胸腺瘤文献报道认为均为A型胸腺瘤的变异型[7]，生物学行为从交界到恶性改变。不典型A型胸腺瘤：其形态与A型胸腺瘤类似，局部可出现肿瘤性坏死，核分裂增多(大于4个/10 HPF)以及核异型(核增大、核仁明显)[7-8]；不典型A型胸腺瘤需与不典型类癌鉴别，p40、Syn、CgA染色可资鉴别。

A型、AB型、化生型及伴有淋巴间质的微结节型胸腺瘤、B1型胸腺瘤属于低度恶性或潜在低度恶性的肿瘤，当肿瘤包膜未被侵犯时，只需行手术切除后进行随访；当包膜受侵犯时则需辅助放疗。B2或B3型胸腺瘤为中度恶性肿瘤，无论包膜是否侵犯，都需进行辅助放疗。胸腺瘤的发病率为1/100万～5/100万，男女发病率无明显差异，儿童临床罕见，随年龄的增加发病率有增加趋势，而60岁后患者发病率降低[9-11]。目前，胸腺瘤易于诊断，但分型较为困难，掌握各型胸腺瘤患者的特殊形态学特征是正确分型的保证，免疫组化标记CD20染色在A、AB型胸腺瘤的诊断及鉴别诊断中有一定价值[12]，胸腺瘤的预后与类型、临床分期、发生部位有关[13-15]。