王安然，周 军，周露婷，樊 月，郑赛芳，王朝夫

横纹肌肉瘤属于骨骼肌分化的原始间叶恶性肿瘤，WHO(2013)软组织肿瘤分类首次将其分为4种形态学亚型：胚胎性横纹肌肉瘤(embryonal rhabdomyosarcoma, ERMS)、腺泡状横纹肌肉瘤(alveolar rhabdomyosarcoma, ARMS)、多形性横纹肌肉瘤(plemorphic rhabdomyosarcoma, PRMS)以及梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤(spindle cell/sclerosing rhabdomyosarcoma, SRMS/ScRMS)，其中SRMS和ScRMS由于关系密切，合并成一个独立的横纹肌肉瘤亚型[1-2]。该疾病最早由Mentzel等[3]于2000年首次描述，2002年Folpe等[4]报道4例。本文现报道7例SRMS并复习相关文献，重点探讨其临床病理特征及鉴别诊断，以提高临床与病理医师对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集2013～2018年上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科具有完整临床及病理资料的7例SRMS，均为手术切除标本。收集患者临床病理资料并复查病理切片。

1.2 方法标本脱钙后均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚连续切片，HE染色，光镜观察。免疫组化染色采用EnVision两步法。一抗包括desmin、MyoD1、Myogenin、Caldesmon、SMA、EMA、CK(AE1/AE3)、S-100和Ki-67，均购自DAKO公司。

2 结果

2.1 临床特点7例患者年龄6个月～73岁，中位年龄43岁；其中3例男性，4例女性。病变分别位于左手掌部、右小腿、左眼眶、会阴部、右肘部、腹膜后和左口腔。最常见的症状是肿物疼痛和活动受限。影像学主要显示占位性病变(表1，图1)。

表1 7例SRMS/ScRMS患者的临床病理资料

①②③④⑤⑥⑦⑧图1 例6:CT检查示肝肾间隙巨大占位图2 梭形细胞与硬化交界区 图3 肿瘤细胞呈席纹样排列 图4 肿瘤细胞镶嵌在硬化性间质中 图5 肿瘤细胞desmin呈弥漫阳性,EnVision两步法 图6 肿瘤细胞MyoD1呈部分阳性,EnVi-sion两步法 图7 肿瘤细胞Myogenin呈弥漫阳性,EnVision两步法 图8 肿瘤细胞SMA呈弥漫阳性,EnVision 两步法

2.2 病理检查

2.2.1眼观 送检组织最大径2.0～18.0 cm，肿块切面灰白、灰黄或灰红色，质地中等偏韧或偏硬，边界尚清。

2.2.2镜检 肿瘤呈侵袭性生长，可浸润周围肌肉和脂肪组织；主要由条束状排列的长梭形细胞组成，或含有大量嗜伊红色至嗜碱性的玻璃样或透明变性的间质，似骨样或软骨样组织(图2)。瘤细胞小至中等大小，核深染，核仁不明显，核分裂象偶见，胞质嗜伊红色，纤维状，呈漩涡状、列兵样、席纹状排列(图3)，可镶嵌在硬化性间质中，呈假血管样排列(图4)。

2.2.3免疫表型 7例肿瘤细胞不同程度表达desmin(图5)，6例不同程度表达MyoD1(图6)，5例不同程度表达Myogenin(图7)，3例表达SMA(图8)，1例表达CK(AE1/AE3)，Caldesmon、EMA和S-100均不表达，Ki-67增殖指数5%～70%。

3 讨论

3.1 临床特征横纹肌肉瘤是较少见的软组织恶性肿瘤，占横纹肌肉瘤的5%～10%[1]。WHO(2013)软组织肿瘤将其分为4个组织学亚型：ERMS、ARMS、PRMS和SRMS/ScRMS。其中SRMS作为新分类的独立亚型，最初于1992年由Cavazzana等[2]首次描述梭形细胞横纹肌肉瘤，其形态学特点为呈束状排列的梭形细胞伴横纹肌母细胞分化，多发于年轻男性，以睾丸旁最好发，其次是头颈部。有文献[3-4]报道硬化性横纹肌肉瘤多发于成年男性，各年龄段均可发生，发病部位主要为头颈部和四肢。特点为玻璃样变的硬化性间质，似骨样组织或软骨样基质，呈假血管样、腺泡状、索状及单个肿瘤细胞浸于透明的基质中，易误诊为骨肉瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤或硬化性上皮样纤维肉瘤。本组7例患者年龄6个月～73岁，中位年龄43岁，3例男性，4例女性。病变主要位于四肢(3例)、头颈部(2例)、会阴(1例)、腹膜后(1例)。最常见的症状是肿物疼痛和活动受限。因梭形细胞横纹肌肉瘤中可含有硬化性区域，硬化性横纹肌肉瘤中也可见部分梭形细胞区域，两者关系密切。但国内外报道病例数较少，临床及预后意义尚有争议。

3.2 病理特征SRMS主要由呈束状排列的梭形细胞组成，相似于纤维肉瘤和平滑肌肉瘤。高倍镜下可见两种细胞形态，大多数为梭形细胞，胞质丰富红染，有卵圆形或更细长的核，核深染，核仁不明显或有一个小核仁，另可见少量核染色质较深，核仁明显，具有较多量胞质红染的横纹肌母细胞；后者对SRMS的诊断具有较强的提示作用。形态学上该亚型可与ARMS、ERMS合并存在，而不仅仅是ScRMS。ScRMS以含有大量玻璃样变的基质为特征，部分间质可呈黏液样、软骨样甚至呈骨样，肿瘤细胞类似原始的小圆细胞组成，以条索状、列兵样、梁状、微腺泡状和假血管样等多种方式排列[5-9]。本组7例瘤细胞均不同程度表达desmin，6例不同程度表达MyoD1，5例不同程度表达Myogenin，3例表达SMA，1例表达CK(AE1/AE3)，Caldesmon、EMA和S-100均不表达，Ki-67增殖指数5%～70%。其中MyoD1多为强阳性，而Myogenin弱阳性，与文献报道相符[1,4]。有文献报道肿瘤细胞还可表达CD99和WT1[10]。本组分别有1例MyoD1阴性和2例Myogenin阴性，提示应多做几个肌源性标记，以免误、漏诊。SRMS还可异常表达CK、S-100、NF、CD20、CD34和CD117等，本组有1例表达CK[11]。从细胞遗传学分析，其检测结果具有多样性，先天性/婴儿SRMS常见肌特异性基因的融合包括VGLL2、TEAD1和SRF等，通常预后较好；青少年及成人SRMS约67%可见MYOD1基因突变，具有高度侵袭性；无融合基因或MYOD1基因突变的SRMS预后介于两者之间[12-13]。手术切除是SRMS的主要治疗手段，必要时辅以放、化疗。本组7例中有2例原位复发，4例恢复良好，1例婴儿恢复良好，这与文献报道相符[12-13]，但随访时间仍较短，病例数较少。

3.3 鉴别诊断(1)婴儿纤维瘤病：好发于肌组织内，边界欠清，肿瘤组织内常有散在分布的脂肪细胞和肿瘤组织浸润肌组织，免疫组化标记MyoD1、Myogenin均阴性。(2)成人型纤维肉瘤：由纤维母细胞构成，瘤细胞长梭形，核两头尖，呈束状或人字形排列，间质胶原较多，先天性纤维肉瘤常见血管外皮瘤样结构。Masson染色示胶原纤维呈蓝色。免疫组化标记vimentin阳性，HHF-35、desmin、MyoD1、Myogenin均阴性。电镜下见突出的粗面内质网，未见横纹肌肌节结构。(3)平滑肌肉瘤：多发于成人的腹膜后、四肢和躯干，头颈部也可发生，由束状排列的梭形细胞组成，胞质丰富嗜酸性，纵横交织。核为杆状核，两端钝。Masson染色示胞质红色。免疫组化标记HHF-35阳性，MyoD1阴性。电镜下见胞质内有肌微丝致密体，膜下致密斑和大量吞饮泡。(4)恶性蝾螈瘤：又称为恶性周围性神经鞘瘤伴横纹肌母细胞分化，属于高度恶性、易复发及转移的肿瘤，患者预后较差。肿瘤内具有恶性周围神经肿瘤成分并常以恶性神经鞘瘤为主，肿瘤常沿神经干分布或患者有神经纤维瘤病，在肿瘤内还具有散在的横纹肌肉瘤成分，免疫组化染色见两种肿瘤成分分别表达神经源性及横纹肌的标志物，有助于与横纹肌肉瘤鉴别。(5)促结缔组织恶性黑色素瘤：也较多见于成人头颈部，梭形瘤细胞可呈束状排列，但多与表皮关系密切，S-100蛋白和HMB-45阳性可资鉴别。(6)骨外骨肉瘤：因SRMS含有大量硬化性基质，类似骨样组织，但骨肉瘤内可见异形细胞直接成骨及诊断性的花边样或金属丝样骨样组织，瘤细胞不表达肌源性标记。(7)骨外软骨肉瘤：部分SRMS中的基质可呈软骨样，但发生于软组织内的骨外软骨肉瘤十分少见，肿瘤内常可见软骨隐窝及软骨母细胞，后者表达S-100。(8)硬化性上皮样纤维肉瘤：上皮样肿瘤细胞胞质常透亮，边界清楚，分布不均匀，未见横纹肌母细胞样细胞。免疫组化标记除vimentin阳性外，肌源性标记均阴性。(9)促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤：主要发生于腹腔，组织学上纤维化的背景内见巢、片状的肿瘤细胞，瘤细胞大小一致，核圆形、深染，核分裂象易见，瘤细胞团中央常见坏死，硬化的间质为肌纤维母细胞而不是丰富的透明变性的胶原纤维，亦无软骨样、黏液样或骨样基质，瘤细胞desmin、vimentin、CK、EMA和NSE均阳性，MyoD1和Myogenin均阴性[6,14]。

综上所述，SRMS/ScRMS是横纹肌肉瘤的少见亚型，充分了解其临床病理学特征有助于与其他梭形细胞肿瘤及以硬化性间质为特征的肿瘤鉴别做出正确诊断。