唐白杰，杨旭丹，肖 雪，李星斓，刘 娟，胥 颖，徐 钢

骨肉瘤是最常见的骨原发性恶性肿瘤，主要发生于25岁以下儿童和年轻人四肢长骨，少数发生于非长骨，且非长骨骨肉瘤与传统长骨骨肉瘤在发病年龄、恶性程度、临床病程及预后等有差异。本文收集2010～2020年四川省医学科学院·四川省人民医院病理科39例非长骨骨肉瘤，检测其发生率并探讨非长骨骨肉瘤临床病理学特点，以提高临床与病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集2010～2020年四川省人民医院病理科诊断为骨肉瘤193例，其中非长骨骨肉瘤39例，长骨骨肉瘤154例。非长骨骨肉瘤患者女性25例，男性14例；发病年龄5～73岁，平均41.6岁，中位年龄43岁。长骨骨肉瘤患者女性69例；男性85例，中位年龄20.5岁。患者临床无明显特异性，32例主要为局部包块伴疼痛，活动受限，7例为偶然发现包块，就诊时无明显临床症状。

1.2 方法39例非长骨骨肉瘤标本均经10%中性福尔马林固定，含骨标本均脱钙(软组织除外)，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，光镜观察。考虑脱钙对免疫组化和分子检测的影响，优先选择肿瘤软组织标本。免疫组化染色采用EnVision两步法，一抗包括SATB2、p53、RB1、MDM2、CDK4、S-100、Ki-67等。常规设阴阳性对照，并对39例标本进行MDM2基因荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)检测。

1.3 统计学分析应用 GraphPad Prism 7.0 软件进行统计学分析。应用Kaplan-Meier法分析患者总生存率。显著性检验水平α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点本实验非长骨骨肉瘤男女比例为14 ∶25，长骨骨肉瘤男女比为85 ∶69，两者相比差异有统计学意义(P=0.033 3)。本组非长骨骨肉瘤发病部位颌骨21例(54%)，其中下颌骨15例，上颌骨6例；盆骨8例(20.5%)，颅骨3例(8%)，肋骨2例(5%)，足根骨2例(5%)，椎骨1例(2.5%)，髌骨1例(2.5%)，肩胛骨1例(2.5%)。

2.2 影像学特点33例非长骨骨肉瘤患者CT示均为骨质破坏，可见肿瘤性成骨性间质矿化。27例见周围软组织肿块影，软组织肿块位于破坏的骨皮质旁；13例影像学显示以成骨性病变为主，20例以溶骨和成骨混合性病变为主；25例可见骨膜反应，主要为“针状”型(图1)。

图1 A.颌骨骨肉瘤：骨膜反应及其内不规则成骨形成(箭头所示)；B.盆骨骨肉瘤：软组织肿块影及其内不规则成骨形成(箭头所示)；C.肋骨骨肉瘤：骨质破坏及软组织肿块(箭头所示)；D.髌骨骨肉瘤：骨质破坏(箭头所示) 图2 A.成骨细胞型骨肉瘤：粉色肿瘤性骨样组织(箭头所示)；B.成软骨细胞型骨肉瘤：以高级别肿瘤性透明软骨为主，含肿瘤性骨样组织(箭头所示)；C.软骨母细胞瘤样骨肉瘤：肿瘤细胞体积小，细胞边界清楚，含肿瘤性骨样组织(箭头所示)；D.低级别中央型骨肉瘤：肿瘤由梭形细胞组成，无明显异型性，其内可见多量粗大不规则肿瘤性骨样组织

2.3 病理特征镜下见病例均表现为非典型性肿瘤细胞直接形成肿瘤性骨样组织，骨样组织周围无良性成骨细胞被覆。普通型骨肉瘤肿瘤细胞异型性明显，形态多样可呈梭形、三角形、圆形、多边形等，体积较大，胞质嗜碱性，核分裂象较多，常见病理核分裂，可见核仁；低级别中央型骨肉瘤由轻度非典型性梭形细胞组成，呈束状排列，核分裂象少见，并形成多量不规则骨样组织。本组非长骨骨肉瘤中低级别中央型骨肉瘤1例，占3%；普通型骨肉瘤38例，占97%；其中成骨细胞型骨肉瘤31例，占79%；成软骨细胞型骨肉瘤6例，占15%；软骨母细胞瘤样骨肉瘤1例，占3%(图2)。

2.4 免疫表型非长骨骨肉瘤的肿瘤细胞SATB2(图3A)均呈核阳性；低级别中央型骨肉瘤CDK4呈阳性，MDM2呈阴性，p53呈阴性；38例普通型骨肉瘤中12例RB1缺失(图3B)；8例CDK4(图3C)呈阳性；1例MDM2(图3D)呈弱阳性；16例p53呈弱阳性或阴性(<5%)，8例p53呈阳性(20%～40%)，14例p53呈强阳性(图3E)(>70%)；S-100(图3F)软骨区域呈阳性。

图3 A.肿瘤细胞SATB2呈阳性，EnVision两步法；B.肿瘤细胞RB1缺失，EnVision两步法；C.肿瘤细胞CDK4呈阳性，EnVision两步法；D.肿瘤细胞MDM2呈弱阳性，EnVision两步法；E.肿瘤细胞p53呈强阳性，EnVision两步法；F.软骨区域S-100呈阳性，EnVision两步法

2.5 分子病理检测采用FISH法检测MDM2(12q15)基因扩增，非长骨骨肉瘤中1例低级别中央型骨肉瘤与1例普通型骨肉瘤检测有MDM2(12q15)基因扩增，余37例普通型骨肉瘤均未检测到MDM2(12q15)基因扩增(图4)。

图4 A.肿瘤细胞MDM2(12q15)基因扩增(箭头所示)，FISH法；B.肿瘤细胞未检测到MDM2(12q15)基因扩增，FISH法

2.6 治疗与预后39例非长骨骨肉瘤患者中，3例未行手术治疗，其中2例行化疗，1例行放、化疗；余36例均采取手术切除治疗，其中6例行单纯性手术切除，20例伴术后化疗，5例伴术后放疗，5例伴术后放、化疗。33例获得随访，中位随访时间25个月(3～68个月)。其中9例死亡(27%)，生存期为3～67个月，死亡患者中2例为颌骨骨肉瘤，2例为肋骨骨肉瘤，4例为盆骨骨肉瘤，1例为腰椎骨肉瘤。由于6例患者失访及个别部位病例较少，将腰椎、髌骨、肩胛骨及足根骨合为一组，颌骨、盆骨、肋骨各为一组，对四组骨肉瘤患者进行生存分析，发现其总生存率差异有统计学意义(P=0.029 2，图5)，其中肋骨骨肉瘤预后差，其次为盆骨，而颌骨骨肉瘤预后佳。

图5 39例非长骨骨肉瘤不同原发灶的生存分析

3 讨论

3.1 流行学特点目前，非长骨骨肉瘤男女比例报道较少。本组39例非长骨骨肉瘤患者，男女比例为(14 ∶25)，其与长骨骨肉瘤相比，差异有显著性(P=0.033 3)。文献报道[1-2]32例及69例中轴骨患者平均年龄分别为39.7、39岁，本组非长骨骨肉瘤患者平均年龄为41.6岁。非长骨骨肉瘤好发于头骨、颌骨和骨盆[3]，本组患者常发生于颌骨21例，其次为骨盆8例，颅骨3例。

3.2 影像学特征影像学是骨肉瘤诊断的必要手段，非长骨骨肉瘤影像学特征与长骨骨肉瘤类似，均有不同程度的骨质破坏，且表现多变，取决于正常骨的破坏程度和新生骨的矿化程度，可表现为溶骨性、成骨性或边缘不规则的混合性病变，部分病例可见日光放射状骨膜反应，常有显著的软组织肿块影。

3.3 病理特征镜下见恶性肿瘤细胞直接形成肿瘤骨是诊断骨肉瘤的关键。普通型骨肉瘤肿瘤细胞异型性明显，核分裂象易见，可分为三种基本类型：成骨细胞型骨肉瘤、成软骨细胞型骨肉瘤和成纤维细胞型骨肉瘤。低级别中央型骨肉瘤肿瘤细胞呈梭形，无明显异型性；核分裂象少于4个/10 HPF，肿瘤细胞间形成平行排列、粗大且相互连接的肿瘤性骨，可呈现纤维结构不良样形态，由于缺乏普通型骨肉瘤明显的异型性，常常单靠病理形态学难以诊断，需结合影像学综合判断[4-6]。非长骨骨肉瘤好发类型的报道较少，有文献报道头骨及颌骨骨肉瘤以成软骨细胞型为主[7-9]。Joo等[10]报道29例脊柱和骨盆骨肉瘤以成骨细胞型为主。本组39例非长骨骨肉瘤以成骨细胞型为主，其中颌骨骨肉瘤也以成骨细胞型为主，与相关文献差异可能与本组病例样本量小有关。

3.4 免疫组化及分子指标免疫表型对骨肉瘤的诊断帮助有限，主要对低级别骨肉瘤的诊断有一定价值，SATB2是成骨细胞的核转录因子，可作为成骨性肿瘤与非成骨性肿瘤的鉴别，但对骨肉瘤与其他成骨性病变的鉴别意义有限[7,11]。肿瘤抑制基因RB1及p53突变是普通型骨肉瘤发生的易感因素，但在蛋白水平检测中本组38例普通型骨肉瘤有12例RB1缺失；14例p53呈强阳性，RB1及p53抗体对普通型骨肉瘤诊断帮助有限。大部分低级别骨肉瘤与部分普通型骨肉瘤可检测到MDM2和CDK4基因扩增，而罕见于良性骨病变，可被作为低级别骨肉瘤与良性纤维性肿瘤的鉴别诊断[12-13]。但免疫组化结果易受组织脱钙的影响，敏感性可能会降低。本组病例中低级别中央型骨肉瘤免疫组化标记MDM2呈阴性，1例普通型骨肉瘤MDM2呈弱阳性，2例FISH均检测到MDM2(12q15)基因扩增。因此对于低级别骨肉瘤，建议加做MDM2(12q15)基因扩增FISH法检测。

3.5 鉴别诊断普通型骨肉瘤由于其肿瘤细胞明显的异型性和多样性，常需与恶性肿瘤鉴别。(1)软骨肉瘤：常伴软骨基质的黏液变性、钙化、骨化等改变，且肿瘤内无肿瘤性骨样组织；(2)去分化软骨肉瘤：软骨成分均为低级别软骨，且与高级别肉瘤成分分界清楚，而成软骨细胞型骨肉瘤中软骨成分为高级别透明软骨，与非软骨肉瘤成分相互混杂，分界不清；(3)纤维肉瘤：缺乏肿瘤性骨样组织。

低级别骨肉瘤常需与良性或中间型病变鉴别，如纤维结构不良、骨化性纤维瘤、骨母细胞瘤及骨促结缔组织增生性纤维瘤等，其中最易误诊的是纤维结构不良[5-6,14]。但低级别骨肉瘤呈浸润性生长，部分细胞有轻度非典型性，可见核分裂象，且肿瘤骨往往粗大相互连接，有平行排列倾向。有时仅靠组织学难以诊断，尤其是活检病例，肿瘤的影像学表现尤为重要。对鉴别诊断困难病例需加做MDM2(12q15)基因扩增FISH检测。

3.6 治疗与预后目前骨肉瘤以外科手术和化学药物治疗为主，其中根治性手术切除是治疗骨肉瘤的首选方法，切缘阴性是防止肿瘤复发的重要条件[15]。骨肉瘤患者预后与其发生的部位有关，但相关文献报道较少，肋骨骨肉瘤预后差，5年生存率仅为15%；其次为腰椎和盆骨骨肉瘤、肩胛骨骨肉瘤、长骨骨肉瘤，而颌骨骨肉瘤预后佳[16-17]，与本组结论类似。

综上所述，非长骨骨肉瘤与长骨骨肉瘤相比，两者在患者性别、发病年龄及预后均有所不同，组织形态学相似，但以成骨细胞型骨肉瘤最常见。诊断需结合临床病史、影像学特征及镜下组织形态学综合判断，对低级别骨肉瘤，建议加做MDM2(12q15)基因扩增FISH检测，减少误、漏诊。