王 渊，袁 捷，韩祖成

1.陕西中医药大学(咸阳712046)；2.陕西省中医医院脑病二科(西安710003)

卒中后抑郁(Post stroke depression，PSD)是指罹患脑卒中后出现的心理抑郁状态，临床上以心境低落、郁郁寡欢、兴趣下降、烦躁悲观为主要特征的情感障碍性疾病[1]，是脑卒中后常见的并发症[2]。PSD发生率高，症状多以轻、中度抑郁为主，不仅严重影响卒中患者的康复，增加护理难度,还给患者自身及家庭带来了沉重的经济负担[3]。轻症可引起慢性疼痛、疲乏、睡眠障碍等躯体化症状，严重影响患者的身心健康[4]。重症可使患者产生轻生的念头，如果不及时的治疗和控制，很可能导致自杀等严重后果[5]。PSD的早期关注，早期治疗可以明显缓解躯体化症状，提高患者主观能动性，诱导其积极进行康复锻炼，加强患者康复信心，提高其生活质量[6]。

目前，PSD的发病机制尚无定论，其中单胺类神经递质能假说在PSD的发病及进程中受到广泛认可[7]。西医治疗主要是心理治疗配合服用新型选择性5-羟色胺再摄取阻滞剂(SSRI)的药物治疗[8]。但是单纯西医治疗收到的临床疗效欠佳，且治疗费用昂贵，副作用明显，不能很好满足患者的治疗需求[9]。韩祖成教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二届陕西省名中医，从医30多年来，临床运用“抑木扶土法”治疗卒中后抑郁经验丰富，笔者有幸随诊左右，特将韩师治疗卒中后抑郁的临床经验总结如下。

1 情志不畅，怫郁不遂，肝郁脾虚，木旺乘土是卒中后抑郁的主要病因病机

中医将卒中后抑郁统称为“郁病”，其名源于《素问·六元正纪大论》中“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的“五郁”学说，其中“木郁达之”的观点对郁病的临床治疗有很大的指导意义[10]。后世朱丹溪基于此进行了发挥，如《丹溪心法·六郁》所言“气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁”的“六郁”多指因基础病而导致郁病。

韩师在传统中医理论的基础上，结合临床经验总结提出郁病以“神郁”为主，发病与患者的人格禀赋密切相关。由于中风患者素体阴阳失调，肝阳上亢，气血逆乱，风、火、痰、瘀上犯于脑。病后多情志受挫，肝郁木旺，情志怫郁，忧思恼怒，克伐脾土，气血运化失常，气血乏源，而致血郁，血郁而神不利。气血失调，气伤神不静，血伤神失养，引起默默不语，兴趣丧失，意志消沉等症状；若情志久郁，脾运化失司，痰浊迷蒙神明，可导致注意力和记忆力下降，行为迟缓，困倦无力；郁病日久，肝气生发不及，金气肃杀有余，可使自知力和自控力受损，从而有自杀倾向。所以卒中后抑郁是由于罹患中风的重大创伤，导致患者情志抑郁不解，气机失畅，致使痰、火、瘀等浊邪干扰神窍，迷蒙神明，神机渐泯，发为郁病，故卒中后抑郁有起于实，继于虚，蒙于痰的病机特点[11]。基于该理论，韩师把卒中后抑郁的病机归为肝郁脾虚，认为该病属本虚标实，其中肝郁为标，脾虚为本。应用疏肝解郁的抑木扶土法可以有效治疗卒中后抑郁，不仅副作用小，安全性高，还有利于提高患者依从性[12]。

2 抑木扶土是卒中后抑郁的主要治疗方法

抑木扶土法是运用五行相克规律，通过调和肝脾、疏肝健脾的方法来治疗肝郁脾虚、肝气犯胃、肝胃不和等疾病。韩师认为针对卒中后抑郁应从“中焦论治”。通过促进和协调脾胃之气的升降运动，使脾气升、胃气降的气机运动稳定有序，为脾胃正常纳运创造条件，促进食物的消化和水谷的吸收。一方面有助于恢复中风患者的正气，促进疾病的康复；另一方面有助于涵养肝血，调畅肝气，使气血充盛而养神宁神，从而缓解卒中后抑郁的症状[13]。其中“扶土法”就是通过健脾以治本。正如《难经》说：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气”，脾土是气血津液生化之源，肝藏之血来源于脾胃化生水谷精气而生成的气血，脾土生理功能正常可以涵养肝木，从而恢复正常的生理协同作用，有效缓解患者默默不欲饮食、面色萎黄、困乏无力等症状。而“抑木法”则是通过疏肝以治标，从而缓解肝气过盛对脾土的过度克伐。一方面，朱震亨所著的《格致余论·阳有余阴不足论》指出：“司疏泄者肝也”。强调了肝木主疏泄，肝木的生理功能恢复可以帮助脾胃运化。另一方面，《灵枢·平人绝谷》说：“血脉和利，精神乃居。”肝气疏泄，和调气血，气血充盈，精神得养，对情志活动发挥了重要的调节作用，从而缓解胸协胀满，郁闷不乐，心烦燥扰的症状。

3 逍遥散和参苓白术散是抑木扶土法的代表方

3.1 逍遥散以“抑木”为主 逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，方中柴胡作为君药，柴胡归肝胆经，《神农本草经》将其列为上品，功专疏肝理气解郁，有入血泄热之功，白芍合柴胡既能调肝又能益阴养血，当归活血养血，配合柴胡疏通气血。白术、茯苓健脾除湿，煨生姜增加太阴湿土的运化作用。韩师认为上述三味佐药都能作用于脾胃，都有健脾、除湿、散水作用，所以本方不仅能调和气血，还能疏通津液，在调理肝脾的同时兼顾气血津液。并且三味佐药共用，可以三焦兼顾，生姜散水偏于上焦；白术燥湿偏于中焦；茯苓渗湿走下焦。薄荷不仅可以疏肝，还能清肝热，可以很好的清解肝气郁结所化之热，甘草调和诸药。诸药合用补肝体，助肝用，体用并调，不仅肝脾同治，又兼顾气血津液。

3.2 参苓白术散“扶土”为主 参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，该方是以四君子汤为基础发展而来的常用方。方中人参是补气的常用药物，能够通过补脾肺之气，补益后天的元气；白术助脾胃运化，合茯苓在益气健脾的同时又可以燥湿；山药、莲子既能健脾益气，又能固肾；白扁豆、薏苡仁健脾祛湿；陈皮、砂仁化湿和胃；桔梗不仅开宣肺气以化湿，还能补脾养肺，培土生金，并且载药上行；甘草作为佐药可以益气，作为使药可以调和诸药。诸药合用共奏益气健脾，化湿和胃之功。

3.3 抑木扶土法的具体运用 韩师临床治疗卒中后抑郁往往综合了患者的舌苔、脉象、临床症状进行辨证论治。若肝旺和脾虚两者俱重，可将两方合用化裁；若肝郁重可以先用逍遥散加减，用以疏肝解郁，起到“急则治其标”的作用，继用参苓白术散健脾除湿，起到“缓则以治其本”的作用；若脾虚重可以先健脾后疏肝。如此根据症状的轻重和标本缓急灵活的运用抑木扶土法进行序贯治疗，可以有效治疗卒中后抑郁。其中逍遥散疏肝解郁以治标，参苓白术散健脾化湿以治本，使中焦脾胃气机舒畅，升降相宜，肝气郁结得疏，中焦脾胃之气得补。

韩师临床用药时往往根据患者症状轻重不同加以化裁。肝郁导致血瘀者，酌情可加红景天、川芎、牡丹皮等活血药；肝郁化火者，可加莲子心、栀子、连翘等药清心、肝经火；肝火伤阴者，可加麦冬、石斛、百合等养阴清热药；若肝郁轻者可加香附、郁金、佛手、玫瑰花、合欢皮等疏肝理气药；若肝郁较重伴有身体疼痛，可加延胡索以理气活血止痛；脾气虚者可加黄芪、党参以加强益气健脾之功；湿重者可用苍术、泽泻以健脾化湿；兼有食滞者，可加焦山楂、神曲、炒麦芽以健脾消食。其次，卒中后抑郁常常合并睡眠障碍，若症见入睡困难，夜梦纷扰，眠浅易醒者，可酌情加入酸枣仁、柏子仁、琥珀、远志等药物加强安神定志的功效。

4 典型病案

吴某某，女，49岁，于2019年10月11日初诊。患者自诉半年前无明确诱因出现右侧肢体活动不遂，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，继而出现昏迷，无颈项部僵硬及肢体抽搐、二便失禁等症状。家属急叫120送往西安某三甲医院，入院测血压200/110 mmHg，查头颅CT示“左侧大脑基底节区出血，出血量约51 ml”。急行“脑血肿清除术”，术后给予脑脊液引流、改善供血、营养神经及对症支持治疗后，患者病情平稳予以出院。为寻求中医治疗来我院门诊。刻下：神志清，精神可，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌张力稍低，平素情绪低落，急躁易怒，时有强哭强笑，喜独处，纳食差，不欲进食，口干口苦，夜休差，夜间烦躁不安，小便调，大便干，近三日未解，舌暗红苔厚腻，脉弦数。诊断为卒中后抑郁，辨证为肝郁化火，肝胃不和证，治以抑木扶土法，方选逍遥散合参苓白术散化裁。处方如下：柴胡9 g，当归、炒白芍、茯苓、丹皮、百合、炒山栀、白扁豆各12 g，麸炒白术、合欢皮、党参、炒山药、炒薏苡仁各15 g，甘松、薄荷(后下)、莲子心、砂仁(后下)、炙甘草各6 g，酸枣仁20 g。14剂，水煎，每日1剂，早晚温服200 ml。

10月18日复诊，独语较前明显好转，食欲稍改善，口干不苦，情绪仍低落不安，郁郁寡欢，纳食尚可，夜休欠安，夜间偶有惊醒，小便调，大便日行但黏腻不爽，舌淡红苔白腻，脉弦细濡。韩师考虑患者目前肝郁化热较前好转，热象不显，治疗以疏肝解郁为主，原方去丹皮、栀子、莲子心，加香附、香橼各12 g，黄芪15 g。14剂。11月1日三诊，精神状态较前明显好转，饮食改善，无口干口苦，夜休一般，入睡较慢，夜梦多，二便调，舌淡红苔白腻，脉细濡。韩师考虑患者精神状态改善，目前睡眠质量一般，可加强安神之力，原方加柏子仁15 g，远志10 g，遵医嘱继续调治。治疗1个月后定期随访，患者病情未再反复。

按：患者系中年女性，体型肥胖，既往血压控制不佳，平素情绪急躁易怒，喜与人争吵，饮食上经常暴饮暴食。饮食不节，伤及脾胃，脾虚运化无力，痰湿水饮留滞机体，日久土不涵木，木郁不舒，肝阳上亢，肝风夹痰上扰清窍，发为中风。患者开颅术后，精神更觉压抑，肝郁不舒，故不愿与人交流；肝郁日久化热，可见急躁易怒，心烦不安，脉弦数；肝火上逆，可见口干口苦；肝气犯胃，克伐脾土，加之手术创伤，脾胃更加虚弱，可见默默不欲饮食，困乏无力；运化无力可见舌苔白腻；中气不足，升降失职，清阳不升，浊阴不降导致大便秘结；病程日久，气血虚弱，神魂失养，可见失眠多梦。针对诸症，方用逍遥散合参苓白术散化裁，抑木治其标，肝郁得疏，扶土治其本，脾胃得健。基础方中加用甘松以醒脾化湿，调理脾胃，百合清心除烦，合欢皮解郁安神。复诊心烦易怒较前好转，肝郁化火不著，但仍郁闷不乐，故原方去丹皮、栀子、莲子心以防止苦寒伤胃。加香附、香橼以加强疏肝解郁的功效，用黄芪益气健脾以培本。三诊时，情绪明显缓解，饮食改善，考虑病程日久，气血渐亏，加入柏子仁以养心安神。《神农本草经》中记载:“远志主咳逆伤中，补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力”。现代药理研究证明远志可以有效治疗抑郁症[14]，故加入远志以安神益智，交通心肾，继续调治。本治疗方案即为抑木扶土法，通过辨证论治以求达到阴平阳秘的最佳状态，全方共奏疏肝理气，健脾祛湿之功效。

5 小 结

中医认为卒中后抑郁归属于“郁病”范畴，卒中患者素体阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑从而罹患中风，病后情志不遂，肝郁木旺，克伐脾土，气血运化失常，而致血郁神伤发为本病。由于卒中后抑郁往往处于中风病恢复期，该阶段以本虚标实为主，其中以脾虚最为突出，生理上肝木克脾土，素体脾虚本就气血虚弱，阴不制阳，肝阳上亢，亢盛的肝木又会加重克伐脾土，使脾气更加虚弱，终会形成恶性循环，导致疾病加重。因此这个阶段当注意健脾益气养血以治本，疏肝理气解郁以治标，并适当配合疏肝清热、健脾化痰、宁心安神等治法，以期达到扶正祛邪，改善卒中后抑郁症状的目的[15]。韩师准确把握卒中后抑郁以“脾虚为本，肝郁为标”的核心病机，临床治疗上立足于肝、脾两脏，应用“抑木扶土法”治疗卒中后抑郁效果显著，并且会根据患者病情的标本缓急不同辨证施治。将“疏肝解郁，益气健脾”的思想贯穿于卒中后抑郁的治疗始终，灵活应用逍遥散加减以疏肝理气解郁，参苓白术散加减以益气健脾化湿，治疗方案或肝脾同调，标本同治；或先疏肝以治标，后健脾以治本；或先健脾以治本，再疏肝以治标。综上所述，益气健脾化湿是卒中后抑郁的治疗根本，疏肝理气解郁为标，标本兼治，灵活应用，方药准确，无明显副作用，不仅提高了患者的依从性和生活质量，还能降低卒中后抑郁的复发率，并且对体内的神经递质也有一定的调节作用，临床疗效较好。