陈嘉杰，李玉颖，王一凡，徐侦雄

1.广州中医药大学第二临床医学院(广州 510006)；2.广东省中医院(广州 510120)

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是风湿性疾病中最常见的疑难病，是一种以关节的慢性、对称性、外周多关节持续性滑膜炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病，其基本病理表现为滑膜炎和血管炎[1]。本病发病原因尚不明确，且近年来发病率呈逐渐升高的趋势，致残率高，给患者的生活质量造成极大的影响[2-3]。由于本病发病缓慢、病情复杂、病程长，临床上又兼夹脾胃虚弱、痰瘀阻络、湿热痹阻等，故常复发、难控制成为本病的治疗难点[4]。中医药对本病的辨证治疗强调活血通络、健脾化痰，补益肝肾、益气养血，祛除外邪、调和营卫，可有效缓解关节炎症，减轻关节疼痛感，改善患者生活质量[5]。笔者通过研习全国名老中医焦树德教授所著《焦树德临床经验辑要》、《方剂心得十讲》、《用药心得十讲》及其弟子所著相关书籍等，从病因病机、临床表现、常见证候、治疗方法以及验案举隅等方面整理焦老及其弟子对RA的认识，以期为临床应用中医药治疗RA提供思路。

1 对病因病机的认识

焦树德教授继承前人关于RA的论述，如《素问·痹论》云：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”；《素问·气穴论》记载：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸”；《金匮要略·中风历节》曰：“诸肢体疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”；《医学统旨》指出：“肘膝肿痛，臂骨行细小，名鹤膝风……或只有两膝肿大，皮肤拘挛，不能屈伸，骨行腿枯细”等[6]，创新发展并提出“尪痹”这一病名，认为此类疾病不仅有关节肿胀、疼痛、沉重及游走窜痛等痹证共有的症状，还具有关节、肢体变形及骨质损害的特征，对行痹、痛痹、着痹分类进行补充[7]。研习焦老众多著作，发现“尪痹”多指现代医学中的RA，为便于从中医病因病机对RA深入研究，下述中尪痹特指RA。

1.1 深刻认识“合而为痹”之“合”字的含义 历代医家对于痹病产生的原因都极其重视风寒湿三邪的作用，正如《素问·痹论篇》曰：“痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也”[8]。焦老认为尪痹属于痹病范畴，同样具有风寒湿三气杂合侵入为痹的特点，但是，焦老还认为“合而为痹”之“合”字还有以下含义。①痹病的产生不仅是风寒湿三气杂合侵入为痹，而且还需与皮肉、筋骨、血脉、脏腑的形气相“合”，方可致痹，且因不同的“合”，故形成各种不同的“痹”。正如《素问·痹论篇》记载：“荣者，水谷之精气也……循脉上下，贯五藏，络六腑也，行于经脉，常荣无已。卫者，水谷之悍气也……循皮肤之中，分肉之间。薰于肓膜，散瘀胸膜，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”[8]。后杨上善作注有云：“营卫气穴循经脉而行，贯于五藏，络于六腑，洒陈和气，故于三气合以为痹……卫之水谷悍气，其性利疾，走于皮肤分肉之间……是以不与三气合而为痹也[9]”。可见，无论是营卫气血，还是皮肉、筋骨，若能与风寒湿三气杂至相“合”则为痹，不与风寒湿三气杂至相“合”则不为痹。②风寒湿三气与四季各脏所主之时气相“合”为不同的痹，如《素问·痹论篇》指出：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”[8]。③痹病还有内舍五脏之“合”的含义，如《素问·痹论篇》云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，骨痹不已，复感与邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝，脉痹不已，复感于邪，内舍于心，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”[8]，可见风寒湿三邪缠绵不去的原因，是因为它向内传变，并藏到了病位所“合”的脏的结果。

1.2 肾虚寒盛为本 焦老认为“肾虚寒盛”为尪痹的根本病机，主要表现在三个方面。①素体肾虚，寒湿深入肾脏。先天不足、后天失养、劳累过极、房劳过度、产后失血等均可致肾虚。肾主骨，肝主筋，肝肾同源，共养筋骨，当肾虚真气虚弱不能生养肝木时，则筋骨失养。风寒湿三邪偏盛，则乘虚侵入肾，痹阻经络，关节闭塞，不得屈伸。②冬季寒盛，感受三邪，肾气相应，寒邪入肾。“所谓痹者，各以其时，重感风寒湿之气也。”肾旺于冬，冬天寒冷，感受风寒湿三邪时，肾脏当先应之，因此寒邪伤肾至骨，致肢体沉重，瘦削疼痛；肝为肾之子，肾虚则不能滋养肝血，久则筋骨失养，关节变形，形成尪痹。③久痹不已、复感三邪，内舍肝肾。痹病日久者，迁延不愈，此时若反复感受风寒湿三邪，则风寒湿三邪可内舍其所合而渐深入，让病情更加复杂严重。冬春之季，天气尚寒冷，若此时复感风寒湿三邪，则三邪可内舍肝肾，筋骨同病，形成尪痹[6]。可见先后天出现肾气不足，肾精亏虚，日久则精气耗竭，筋骨失养，机体抵御外邪的能力下降，则易感受风寒湿邪，且三邪深侵至骨，阻滞经络，出现关节肿胀、疼痛，甚至关节变形、骨质受损，发为尪痹之症。

1.3 脾胃虚弱为辅 脾胃虚弱亦可导致痹，正如《脾胃论》约：“脾病，体重节痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹”，并指出“诸风药，皆是风能盛湿也，及诸甘温药亦可”[10]。脾居中焦，主运化、升清，可运化水谷、水饮，脾为后天之本，为气血化生之源，可维持机体正常的生命活动。脾胃虚弱时，则运化不行，无法正常滋养肾精，日久肾精耗竭，肾气虚弱，外感风寒湿三邪，则更易侵入肾，发为尪痹。焦老弟子何羿婷教授在其相关著作中也关注到脾胃虚弱致痹重要性，并认为其发病的病机主要有以下几点。①脾喜燥恶湿，若湿气偏盛，最易伤脾。《素问·至真要大论》曰：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴于布……跗肿骨痛阴痹，阴痹者按之不得，腰脊头项痛”，由此可见太阴脾土，湿气偏盛时，民病脾虚，则会出现骨痛阴痹。②脾为后天之本，滋养、培育先天之肾，若脾胃功能失调，肾精得不到充养，则脾病及肾。③脾虚运化无力，气血生化不足，营卫失调，卫外不固。此时再不慎外感风寒湿三邪，则易成痹。④《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”指脾虚不能运化水湿，水湿则停滞于机体内，形成水湿痰饮，阻滞经络，发为尪痹[11]。

1.4 风寒湿邪侵袭，痰瘀致痹 季节气候异常、居住环境欠佳及调摄不慎可导致风寒湿三邪入侵，“合”而为痹。季节气候异常是指季节气候发生异常变化，如非其时而有其气，冬天当寒反热，夏天当热反寒，或“六气”太过或不及；或气候急剧变化，一日四季，骤寒骤暖，超过人体可适应、可调节的范围，这时“六气”往往就变成“六淫”，引发痹病。《金匮要略》曰：“痉湿暍病伤于汗出当风，或久伤于取冷所致也”，可见长期工作或生活在潮湿的环境中可诱发此病。《症因脉治·湿痹》曰：“或冲风冒雨，湿留肌肉，内传经脉，或雨湿之年，起居不慎，而湿之症作矣”，可见冒雨涉水，眠时不着被褥等调摄不慎时，均可使风寒湿邪入侵机体，诱发痹病[11]。痰瘀是机体受某种因素作用后，疾病过程中形成的一种病理产物，可直接作用于机体，或痰浊致痹，或瘀血致痹，或痰瘀合而着于肌肤、关节致痹，导致局部关节、皮肤肿胀、疼痛；也可以兼夹于风寒湿等外邪、或兼夹于脾肾亏虚中致痹。因此，痰瘀互结常致RA反复发作或加重[11]。

2 临床表现及常见证候

《焦树德临床经验辑要》中描述尪痹的临床特点除关节肿胀、疼痛、沉重及游走窜痛等风寒湿痹的症状外，还具有关节变形，骨质受损，僵直拘挛，不能屈伸，甚至肢体功能严重障碍，生活不能自理等特点，且病程长、夜间痛甚。焦老总结自身多年尪痹诊疗经验，将RA分成肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证、湿热伤肾证四个证型[6]。

2.1 肾虚寒盛证 本证以腰膝酸痛，两腿无力，易疲倦，喜暖怕冷，手指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节等关节疼痛、肿胀、僵硬为主症，多伴晨僵，筋挛骨重，肢体屈伸不利，甚则关节变形，生活不能自理，舌苔多白，脉多见沉细、沉弦、沉滑、沉细弦等。此为肾虚为本，寒盛为标，寒湿之邪深入至肾，本虚标实之证。治以补肾祛寒，化湿散风，祛瘀壮骨，方用补肾祛寒治尪汤。

2.2 肾虚标热轻证 本证患者夜间关节疼痛时，自觉关节发热，但皮肤不红，遇冷、遇风时疼痛加重，可伴有自觉手足心热但不重，可有口干、大便干，舌苔微黄，脉沉弦细略数。此证多是偏于阳盛体质，或寒湿久郁化热，或久服热性药助阳化热，方用加减补肾祛寒治尪汤。

2.3 肾虚标热重证 本证以关节疼痛、肿大变形，关节内有发热之感，皮肤轻微发红，遇冷、遇风时疼痛加重为主症，伴有口干咽燥，五心烦热，小便黄，大便干，舌苔黄厚或黄腻，脉滑数、弦滑数，尺多弱等。与一般热证不同，此乃肾虚为本，寒湿之邪化热为标，方用补肾清热治尪汤。

2.4 湿热伤肾证 本证患者常多个关节肿痛，痛处触之可感发热，但皮肤不红，喜凉，伴有腰膝乏力，潮热，关节自觉蒸热疼痛，出现不同程度的变形，舌苔黄腻、浮黄，脉滑数、弦细数，尺多弱等。多见于南方等气候潮湿炎热地区。治以补肾清热，化湿通络，方用补肾清化治尪汤。

3 治则治法

焦老治疗本病时强调以肾气为本，治以“补肾祛寒”为大法，以“化湿散风、养肝荣筋”为辅，以“壮骨利节、活血通络”为佐，并创立补肾祛寒治尪汤、加减补肾治化汤、补肾清热治尪汤、补肾清化治尪汤。

3.1 以补益肝肾，祛风寒湿治本 RA发生多为平素肾气不足，腠理空虚，精血亏耗，风寒湿之邪入侵肾所致。《证治准绳》认为“肾气绝而肝气弱”[12]，肾主骨，肝主筋，肝肾同源，补肾亦有养肝荣筋之效，肝肾亏虚，筋骨失养，则渐致RA骨痛筋挛，关节变形。焦老治疗本病时，一方面运用补益肾阳之品，如川续断、补骨脂、淫羊藿、制附片、杜仲等补肾阳及强壮筋骨，配合熟地黄、白芍、知母滋肾养血之品阴中求阳，牛膝益肝肾并引药入肾，当肾气旺，精血足，则髓生骨健，筋骨、关节得到濡养，可使已失去功能的肢体、关节渐渐恢复功能；另一方面，运用祛风散寒之品，如防风、麻黄、桂枝、羌活、独活、威灵仙等搜刮太阳经、少阴经及肢体的风寒湿邪，骨碎补化瘀祛骨风，配合苍术化湿，通利关节；由于病已损及肾，则更需慎用苦寒之品，如龙胆草、黄连等，以免损伤、克伐肾气，必要时可短期、小剂量服用，同时需要配合药物相互监制，如炒黄柏配苍术等。若兼有标热轻证，可适当减去温燥之品，加入忍冬藤、络石藤等祛风热、活络舒筋之品。若已化热，则需先投以补肾清热之剂，待标热清后，再转投补肾祛寒之法。

3.2 注重固护中焦脾胃 李东垣在《脾胃论》指出：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证”[10]，可见痹病发病与脾胃虚弱关系密切。研习焦老及其弟子等诸书，常常发现焦老治疗尪痹时，十分强调固护中焦脾胃。益气健脾，在补肾的同时配合益气健脾之品，可达事半功倍，增强药效，缓解疼痛，延缓病程。焦老常用的益气健脾药物有黄芪、党参、山药、白术、北沙参、甘草等。健脾祛湿，“诸湿肿满，皆属于脾”，焦老常用炒薏苡仁、茯苓、白术、苍术、藿香等药，在祛湿的同时，令湿邪无来路。调畅中焦气机，气虚者往往兼夹着气滞，故焦老常用砂仁、陈皮等调畅气机，气虚不运患者常脘胀纳呆，焦老喜用焦神曲、焦麦芽等健脾消食。

3.3 强调祛痰化瘀 本病病程长，缠绵难愈，日久易侵犯五脏六腑，导致瘀血、水湿、痰饮内生，阻滞经络[13]。当脾胃升降失常，则痰湿内生；久则伤及肾气，肾水不足，则虚火伤阴，凝结成痰；或肾阳虚衰，不能制水，痰饮上犯。或脾胃虚弱，气血生化不敷或血液运行缓慢，导致血瘀内生；或风寒湿邪侵袭，与痰饮痹阻脉络，致使局部血瘀运行不畅，引发瘀血；若此时旧的瘀血尚未祛除，新血难以生成，则加剧了瘀血。总之，痰瘀既是“尪痹”疾病过程中的病理产物，又可作为致病因素反作用机体，致脾肾功能失调又生新痰瘀，阻滞经络，引发痹证[14]。正如清代林珮琴《类证治裁·痹脉案》中指出：“久而不痊，必有湿痰败血瘀滞经络”[15]。焦老及其弟子治疗此病时深依此理，故常用祛痰药、化瘀药以祛痰化瘀，通络止痛，如陈皮、茯苓、法夏、黄芥子、制南星(先煎)等祛痰散结；丹参、赤芍、桃仁、红花、莪术、穿山甲等活血通络；尤擅用僵蚕、地龙、虫等虫类药搜风通络；“治风先治血，血行风自灭”，焦老及其弟子常运用川芎、青风藤、鸡血藤、骨碎补、当归、姜黄等活血祛风药。

4 典型病案

患者，男，48岁，挖地道工人。1971年10月28日初诊。主诉：关节疼痛、肿大变形、僵硬，不能自主活动1年余。1970年9月，工作休息后，突然发高烧40 ℃，后出现左膝、左踝关节红肿疼痛，行走受限。治疗半年后病情逐渐加重，出现双手腕、双食指关节红肿疼痛、变形、僵硬，活动严重受限，双膝关节肿大、变形，不能自由屈伸，左膝明显，双踝关节肿大如脱。外院诊断为RA，当时血沉118 mm/h，服用中医治疗未见明显好转。遂至焦老处就诊，症见：双膝关节、双踝关节、双食指关节、双腕关节肿痛、变形，不能自主活动，双侧髋关节、双肘关节、双肩关节僵硬，不能活动，就诊时需人背抬。怕冷，间断有发热，心中烦热，纳差，偶有恶心，小便黄赤，大便1～2次/d，舌苔白腻，脉弦数。辨证：肾虚寒盛，兼有标热。治法：补肾祛寒，散风活络。给予补肾祛寒治尪汤加减：骨碎补、防风、威灵仙各12 g，制附片、桂枝、赤芍、白芍、知母、白术、炙山甲、生姜各10 g，炙虎骨6.25 g(另煎兑入，现已禁用)，麻黄、甘草各6 g，水煎服，1剂/d，共6剂。

二诊，诸症皆减轻，继续守上方，炙虎骨改为12 g，又加上伸筋草30 g，嘱可常服。至1972年3月10日复诊时，已可自己走路，双腕关节、双食指关节仍肿胀，可活动，按之不痛，双膝关节仍有肿胀，疼痛减轻，遂上方基础上加黄芪30 g。3月17日复诊可骑自行车上街，继续守上方。

1972年5月3日复诊，双腕关节、双踝关节、背部偶有发胀、疼痛，腕关节、食指关节、膝关节、踝关节仍变形，不影响日常活动，食欲明显改善，考虑病情稳定，改用散剂常服。处方：骨碎补54 g,制附片、防风、松节、地龙各45 g,桂枝、麻黄、知母、炙山甲各36 g,川续断、炙虎骨、赤芍、白芍各60 g，威灵仙、伸筋草各120 g，白术、苍术、泽泻各30 g，细辛12 g，皂角刺21 g，共磨成粉末，温黄酒冲服，每次服用3 g，2次/d。

1973年1月27日复诊，膝关节肿胀消退，余肿胀关节明显变小，继续守上方，川续断改为90 g，又加上焦神曲、片姜黄各30 g，当归尾、红花各36 g，共磨成粉末，温黄酒冲服，每次服用3 g，2次/d。

1973年5月29日复诊，左腕关节、双踝关节仍有少许疼痛，余关节无明显不适，可自由蹲下、站立，故守上方继续巩固。1979年随访，血沉13 mm/h，类风湿因子(+)，已可以正常上班。

按：本案例摘自《方剂心得十讲》[7]。患者以“关节疼痛、肿大变形、僵硬，不能自主活动1年余”为主诉，RA病史1年余。因地下环境寒湿，患者久处地底而受风寒湿三邪侵袭致痹。寒湿最易伤肾，肾虚则不能御邪，寒湿乘虚深侵入肾，肾藏精，主骨，寒邪入骨，久久不去，骨失所养，则可致骨质变性，节挛筋缩，肢体不得屈伸，脚肿如脱，温温欲吐，而呈现出一派尪痹之状，虽有间断发热，心中烦热，小便黄赤等标热之象，但实质仍为肾虚寒盛，舌脉亦为肾虚寒盛之象，故仍以补肾祛寒为大法。经治疗后患者症状虽得到明显改善，但由于尪痹之证，邪深入肾，故非短短几剂中药可彻底解决病根，需长期加减服药以巩固疗效，故后期长期服用散剂以资巩固。病案虽久远，但是对于现在RA临床治疗仍有指导意义。

5 小 结

焦老认为肾虚是RA的根本病机，同时因寒湿之邪深侵至肾而致尪痹，治则治法上强调补肾祛寒和滋阴养血，加以化湿散风、养肝荣筋、温热散寒、壮骨利节、活血通络，脉症相参，攻补兼施，起到标本兼治的功效。焦老善用经方，多方合用，独创补肾祛寒治尪汤、加减补肾治尪汤、补肾清热治尪汤、补肾清化治尪汤等经典方剂，对本病的中医药治疗具有独到的见解和丰富的经验，值得后人研习。