李捷凯，鲍计章，朱文伟，吴小凡，周永明

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院血液科(上海 200437)

原发免疫性血小板减少症(Primary immune thrombocytopenia，ITP)又名特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性器官特异性自身免疫性出血性疾病，一般多发于青少年，临床以皮肤黏膜出血为主要症状，甚至出现颅内出血，部分患者会有明显的乏力症状。其主要发病机制是由于免疫介导下的血小板破坏增多及巨细胞产血小板不足[1-2]。现代治疗以糖皮质激素、丙种球蛋白、脾切除、免疫抑制剂为主，虽然短期疗效显著，但效果不持久且停药后容易复发，甚至导致病情反复、缠绵难愈。上海市名老中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师周永明教授认为“阴火”学说对认识ITP的病机及治疗具有一定的指导意义，并从中医的脾肾气火相关角度总结病机特点，归纳治疗原则，临证疗效良好。现从“阴火”学说角度简介周师治疗ITP的经验。

1 “阴火”理论渊源经典文献

阴火理论最早可追溯至《黄帝内经》，李东垣在其著作中多次引用其中条文并表达自己对《内经》的理解。如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中说到的“元气不足而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立,一胜则一负”[3]。正是对“壮火食气，气食少火”的理论延伸。脾胃健运，运化水谷，则元气充足，若脾胃虚弱则运化失常，不能化生水谷精微，先天之本失以充养，则肾阴不足，阴阳失衡，相火偏亢，阴火内生。此外，脾主升清，胃主降浊，脾胃虚弱则升降失常，阳气郁而不发，阴火内生，气血耗伤，周而复始，形成恶性循环。正如《兰室秘藏·劳倦所伤》所云“脾胃既虚， 不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏；营气内伏，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少，……清气不升，浊气不降，清浊相干。”

2 病机基础

2.1 脾胃虚弱，阴火易生，诸病乃生 《难经》：“气者，人之根本也”。气是构成人体以及维持人体生命活动的最基本物质，它即能说明脏腑的生理功能，又能判断疾病的预后。《脾胃论》中提到：“真气又名元气，乃先天之精气也，非胃气不能滋之”“脾胃之气既伤，而元气又不能充，而诸病之所由生也。”《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》指出：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气，即脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也……心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负，脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”因此，脾胃虚弱，升清降浊失司，水谷精微不化，阴火易生，诸病乃生，若元气充沛则阴火自消[4]。

2.2 谷气下流，阴火上乘 脾居中央灌四旁，为气机升降的枢纽，正所谓饮入于胃，游溢精气，上属于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，所以脾胃健运才能维持《素问·阴阳应象大论》曰“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑。”李东垣所述的“脾胃之气下流，使谷气不得生浮……下流于肾，阴火得以乘其土位”，即为谷气不升，清阳下陷，相火离位，上乘形成阴火。

3 “阴火”学说阐述病机特征

ITP主要临床症状为皮肤散在出血点或鼻衄齿衄，常伴有腰酸乏力、潮热盗汗等症状，根据其临床表现，可归属于中医学之“血证”“肌衄”“发斑”“葡萄疫”等范畴。历代文献有不少相关的论述，一直沿用的病机总结还是来自于张景岳所言之“盖动者多由于火，火盛则逼血妄行，损者多由于气，气伤则血无以存”，周师遵循中医整体观念及辨证论治，从气火失调、脏腑相关理论出发，结合自身长期临床经验，认为ITP的病机为脾肾亏虚，火伤血络[5]，这火便是阴火，为妄动之相火亦为内生之火。

李东垣在《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》中曰：“阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。其中变化，皆由中气不足，乃生发耳”[6]，可知脏腑之阴火与脾胃亏虚有密切关系。脾胃为水谷之海，气血生化之源，脾胃虚弱，不能运化水谷精微，则不能滋养先天之精气，肾精逐渐亏虚，阴阳失衡，相火离位，阴火内生，无根之火浮炎于上，灼伤血络，扰血妄行。因此临床上大多ITP患者除了可见皮肤散在出血点，还可见头晕乏力，腰膝酸软，纳差等脾肾亏虚之象。“火与元气不两立，一胜则一负，脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，可知脾肾亏损必然影响他脏，其他脏腑亏损、阴阳失调，功能失常而内生火热，火热燔灼，出血成瘀，气血不利又进一步加重脾肾亏损。

4 “阴火”理论指导临证治疗

ITP大多起病缓慢，常反复发作，病程缠绵，清代俞根初认为“暴病无虚，久病无实”，本病在临床上常见一派虚像，除反复出现散在皮肤出血点，还伴有乏力纳差，腰酸肢软。西医常以肾上腺皮质激素治疗，但反复使用往往会出现激素抵抗，且副作用多，长期缓解率低。根据《脾胃论》《血证论》“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也……心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也”“知血生于火，火主于心，则知泻心即是泻火，泻火既是止血”之说[7]，许多病人均见元气不足与火热亢盛并见[8]，故周师临证用方时常取东垣补中益气汤之意、仲景泻心汤之意，变通运用，创立健脾补肾泻火方，常用黄芪、党参、白术、甘草、当归健脾生血，以黄芪补肺益卫气而固腠理;臣以党参、甘草补脾胃之气以泻火；白术除胃中湿热，当归和血脉；配用气清味薄之柴胡、升麻为使，引芪 、参等甘温之气上升，升举下陷之清气还于脾胃，合地黄、墨旱莲、女贞子益肾育阴,少佐黄柏、丹皮 ,更有利于降阴火,阴火的潜降又有助于脾胃阳气的升发，元气充沛，则阴火自消，标实者以大黄、黄连、黄芩泻火气，配茜草、槐花、丹参、仙鹤草凉血活血止血，稍佐苏梗、陈皮以补中求行，促其止血化瘀消斑。脾胃之气下流，使“其心肺无所秉受，皮肤间无阳，失其荣卫之外护，故阳分皮毛间虚弱，但见风寒或居阴寒处，无日阳处，便恶之也”[9]，因皮肤之间，营卫失守，许多ITP的患者会出现皮肤瘙痒，周师常加用苍耳草、黄芩等药祛风止痒。张冰等[10]通过临床观察发现滋阴益肾法可明显降低ITP患者血清细胞因子水平，提高患者免疫功能。亦有临床观察表明依据“脾肾气火相关”理论研制的具有健脾补肾，泻火止血作用的中药制剂生血灵治疗激素抵抗型ITP有效率可达92.44%，且临床未见明显不良反应[11]。另外在一项观察生血灵系列制剂治疗激素抵抗型ITP的临床疗效观察中发现治疗组中医证候疗效总有效率86.67%,对照组为50.00%,治疗组优于对照组，提示生血灵系列制剂治疗激素抵抗型ITP疗效优于环孢素软胶囊，可明显改善患者的出血症状，与环孢素作用相似，而不良反应明显低于环孢素[12]。

正如东垣所言：“火与元气不两立，一胜则一负”，周师喜用药对黄芪与丹皮，黄芪甘温，补脾益肺、益气摄血，丹皮苦寒，善清阴分火热，两者同用，既有助于脾胃阳气升发而不助火，又有利于潜降阴火而不伤正，无论虚实均可加用；正所谓“久病必瘀”“瘀血不去新血不生”，对于一些激素抵抗型ITP，一般病程长，缠绵难愈，临床证见反复瘀斑瘀点，面色晦暗，脉细涩。所以周师十分重视活血化瘀，喜用虎杖和仙鹤草，虎杖散瘀止痛，仙鹤草收敛止血，两者相辅相成，一收一散，止血而不留瘀，血行而不妄溢，最合止血消瘀之法。多数ITP患者从脾肾气火相关角度便可取效，亦有少许难治性ITP患者需采取变法以收功。肝主疏泄，条达升发，若肝失疏泄，则脾失健运，气血生化乏源，肝不藏血，如薛敬东教授认为肝失疏泄，调节血行功能异常，使血外溢，木旺克土，脾失统摄，血溢脉外[13]。周师对于难治性ITP则多结合柔肝法，所谓肝为刚脏，体阴用阳，得柔肝药以养之，宁谧收敛而血不忘行，有利于气血运行及机体功能的恢复，常用药为白芍、女贞子、穞豆衣[14]。

5 典型病案

黄某，女，24岁，2016年5月11日初诊。患者3个月前发现双下肢散在皮肤瘀斑瘀点，遂至当地医院就诊，查血常规提示血小板为30×109/L，后行骨髓穿刺涂片活检及多项检查后诊断为原发免疫性血小板减少症。开始用激素治疗，症状好转，血小板上升，但在激素减量后，病情反复，且伴有腰膝酸软，夜间潮热等不适，身体逐渐虚弱，遂求诊于周师，证见双下肢散在瘀斑瘀点，色紫黯，皮肤偶有瘙痒，神疲乏力，腰酸肢软，纳差，潮热，失眠，二便调，舌红少苔，脉细数。西医诊断：ITP。中医诊断：紫癜病，脾肾亏虚、阴火内伤证。治以健脾补肾，泻火凉血。处方如下：黄芪、女贞子、菟丝子、党参、当归、仙鹤草、生地、虎杖、丹皮、陈皮、枳壳、生甘草、炙甘草、黄芩、苍耳草、半夏、柴胡、白芍、白花蛇舌草、半枝莲。14剂，水煎服，嘱其避风寒，调饮食，忌辛辣油腻。

2016年5月25日二诊，患者出血症状明显改善，腰膝酸软、夜间潮热、皮肤瘙痒较前缓解，夜寐转安，余证同上，复查血小板42×109/L。脾肾两虚仍存，阴火减轻，效不更方，重点转向扶正，于原方基础上仙鹤草减量，加桑寄生、杜仲，黄芪、女贞子加量，14剂，水煎服，嘱其避风寒，调饮食，忌辛辣油腻。后复查血小板60×109/L。

2016年7月10日三诊，患者无明显不适，双下肢未见出血点，舌淡苔白，脉细，再用前方治疗3个月复查血小板116×109/L。随后则是定期门诊随访至今，病情一直稳定未反复。

按：周师认为本例患者脾胃虚弱，运化功能失常，气血不得化生，肢体不得充养，故见乏力纳差，腰酸肢软。清阳不升，谷气下流于肾，相火偏亢，阴火上乘，火伤血络，血溢脉外，故见皮肤散在瘀斑瘀点，舌红少苔，脉细数。水谷精微不得充养先天之本，肾精逐渐亏虚，阴阳失衡，相火离位，阴火内生，无根之火浮炎于上，助长火势，使得病情反复，腰膝酸软，夜间潮热。阴火上乘，心火独盛，心肺无所秉受，皮肤失其荣卫之外护，故可见皮肤瘙痒、夜寐不安。周师认为阳气升则阴火降，脾胃阳气升发则元气自旺，浊热阴火潜降，取东垣补中益气汤之意。故以黄芪、党参、白术、甘草、当归健脾生血，黄芪补肺益卫气而固腠理；臣以党参、甘草补脾胃之气以泻火；白术除胃中湿热，当归和血脉，合地黄、女贞子、菟丝子、桑寄生、杜仲益肾育阴，配以气轻味薄之柴胡、枳壳、陈皮，一方面引甘温之气上升，升举下陷之气还于脾胃，一方面使补而不滞。久病必瘀，瘀阻气损，邪毒内停，以仙鹤草收敛止血，虎杖活血散瘀，一收一散，止血不留瘀，血行不妄溢，再合白花蛇舌草、半枝莲、半夏清解邪毒。阴火内生，心肺无所秉受，皮肤间无阳，失其荣卫之外护，以黄芩、苍耳草祛火祛风止痒，最后生炙甘草同用，清补并行，既可缓和药性，兼有增效之功。

6 小 结

原发免疫性血小板减少症是一种获得性自身免疫性出血性疾病[15]，现代治疗方法短期疗效显著但效果不持久且易反复。周永明教授认为原发免疫性血小板减少症即特发性血小板减少性紫癜主要与脾、肾、气、火密切相关，并从李东垣的“阴火”学说中提炼病机即脾胃气虚，诸病乃生；元气亏虚，阴火内生；谷气下流，阴火上乘。将ITP的病机特点概括为脾肾亏虚、火伤血络，提出健脾滋肾泻火的治疗原则。注重阳气的升发，阴火的潜降，临证时多取补中益气汤与泻心汤之合方，并随症加减，起到扶正祛邪的作用。临证时常结合患者特点，选方用药减少患者病情反复，提高患者生存质量。