刘伊莎,李耀辉,李 哲

1.陕西中医药大学(咸阳 712046)；2.陕西省中医医院(西安 710003)；3.中国中医科学院发展研究中心(北京 100700)

麻黄连翘赤小豆汤首载于张仲景《伤寒论·辨阳明病脉证并治篇》,起初用于表证不解兼湿热瘀结所致的黄疸病而设。随着临床实践活动及各科经验总结的不断积累,其应用范围亦不断延伸,多见于肝病、肺病、肾病、皮肤病、血管病等内外科疾病。经方疗效甚佳,这点毋庸置疑,但纵览近些年来的医学文献和临床资料,从内容上看,大多为临床对照试验研究、药理实验研究、验案分享及各医家临证经验总结等等,较少有理论研究,而理论的进步对于实践有着积极的指导作用。正如《医学阶梯》中所言“知方甚易,用方甚难”,为使更好地高效运用本方,基于前人研究所得,笔者从气机角度总结出麻黄连翘赤小豆汤的证治病机为“湿热瘀结,阻碍气运,气机逆乱”。若由此观点进行合乎病机的准确证治,则必能起“覆杯而愈”之验效。兹就此观点介绍探讨如下,且梳理研究本方在肺系疾病中的应用,为临床实践提供参考依据,拓宽思路。

1 方剂源流简析

麻黄连翘赤小豆汤的原条文为“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之”,本方由麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、甘草组成。因生梓白皮采取不易、有一定催吐作用,现多以桑白皮易之[1]。表证未解、湿热炽盛型黄疸,常见身黄鲜明如橘色,小便色黄,胸脘痞闷,口渴,或伴恶风厌寒、无汗,舌边尖红苔黄腻,脉浮濡数或濡缓。此乃因感受外邪,表证不解且入里渐化热,内热与内湿相合,湿热随气血而走,蕴蒸肝胆日久,致木气疏泄条达不及,终使胆汁淤积泛于皮表而发生黄疸。麻黄连翘赤小豆汤集宣表、清热、利湿及补虚于一体,表里同治、上下分消、虚实兼顾,用药活泼轻灵,寒温并施,快然使黄疸一证分途而解[2]。本方亦暗含“开鬼门,洁净府”之意,给邪以出路,使邪气从皮肤、下窍排邪而走,因方证对应、病机相合,故显奇效。

2 病机分析

关于麻黄连翘赤小豆汤的病机解读,历代中医学者医家在不同的背景体系下,根据个体丰富的临证经验和心悟,从不同角度、观点进行阐释发挥,虽各陈己见,但皆有所长,可谓“仁者见仁,智者见智”。众学者将其归纳为外有寒湿内有瘀热说、太阳阳明合病说、湿热郁于肌腠说、湿热郁蒸于胃说、热蒸肌肉气血说、外寒内热说等[3],概括而言,离不开“湿热”“表证”两个关键点。也有学者认为本方并非表里同治之方,而是“破瘀滞,清湿热”之方[4]。如此种种,不胜枚举,同时亦侧面反映出中医学强大的包容性和多样性。基于古今医家研究所得,笔者从气机运行的维度总结出麻黄连翘赤小豆汤的证治病机为“湿热瘀结,阻碍气运,气机逆乱”。湿热瘀结为因,气机逆乱为果,又气机逆乱会加重湿热瘀结的胶着程度,二者互为影响,终致病势愈演愈烈,湿热之气弥漫表里内外上下,充斥三焦。

2.1 湿热瘀结 湿为重浊有质之邪,与水同类,性属阴邪,其性黏腻停滞,上下内外,无处不到,最易停滞于脏腑经络,阻遏气机,使脏腑气机升降失常,经络阻滞不畅[5],且易致疾病反复发作,或缠绵难愈。湿之来途有二,有自外而伤者,有自内而中者。外湿所患多表现在肢体关节肌表方面,如《素问·痿论》云:“有渐于湿,以水为事,若有所备,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。故下经曰:肉痿,得之湿地也”。内湿所致则百病丛生,五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋骨等组织器官,皆可生病。受现代生活方式的影响,人们的作息和饮食不规律、无节制,若嗜食肥甘厚味、辛辣之物甚多,又平素多懒散躺坐少运动肢体,加之感受外界湿邪,必会损伤脾胃运化,致脾胃气虚,湿邪滋生。人体阳气“若天与日”,与湿邪寒化相比,湿邪更易随体内阳气而温化,呈现一派湿热焦灼之象。瘀结二字,此处指代郁滞、停塞之意。湿热既成,即随游走的气血而于全身随处滞留。“邪之所凑,其气必虚”,若湿热停留于三焦,则影响三焦水、气、火的输布气化功能;滞于肺,影响肺的宣发肃降、通调水道功能;滞于脾胃,影响脾胃运化、转输水谷精微的功能;滞于肝胆,致其疏泄不利、气机不畅。余脏腑同前,无一不受湿热燔灼的影响。

2.2 气机逆乱 中医学认为,气是人体内一种活力很强、运行不息而无形可见的精微物质。《类经·脏象类》曰:“精、气、津、液、血、脉,无非气之所化也”,即明确指出气是构成人体并维持人体生命活动的最基本物质,正如《医权初编》所言:“人之生死,全赖乎气。气聚则生,气壮则康,气衰则弱,气散则死”。气的活动称之为气机,一般归纳为升、降、出、入四种形式。气机流行于全身各脏腑、经络等各组织器官,无时无刻地激发和推动着人体各脏腑组织的生理活动。升降与出入之间既相互制约,又相互促进,维持着人体物质代谢和能量转换的动态平衡[6],故《素问·六微旨大论》说“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有”。气化作用是生命活动的本质所在,包括形化、气化及形气转化,人体是一个不断发生着形气转化升降出入气化作用的运动的有机体[7]。

气机正常有序的升降出入是人体生命活动得以稳态的基本条件。一旦气机秩序失常,则阴阳失衡,病态丛生。凡是与气机正常状态相反的都可视为气机逆乱。湿热一邪,首当其冲对气机秩序影响最大,阻碍气机升降出入运动,造成脏腑气化功能障碍。气机贵在流通自如,气行水亦行,气化则湿亦化,气散则热亦除,若气机逆乱停滞,则水湿不行、热邪不发。治上焦湿热,重在宣降肺气;治中焦湿热,重在恢复脾胃升降;治下焦湿热,重在通利祛邪[8]。由此看来,恢复气机的正常升降出入便是治疗的第一要义。不论外感内伤,从升降出入四字入手,加上阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证,以恢复五脏六腑气机升降出入为准则,可收桴鼓之效[9]。

3 治法、方药分析

治病之法,汗、吐、下、和、温、清、消、补,八法尽之,病变虽多,而法归于一。从方中用药而言,麻黄连翘赤小豆汤集汗、清、下、补于一身,麻黄、生姜主辛温宣发,杏仁主苦泄润降,一宣一降,气机调畅;连翘清解郁热、透热转气,赤小豆、桑白皮甘渗利湿,使湿邪有下行之路;甘草、大枣甘平和中、调补脾胃。诸药相合,共奏清泄湿热、解郁宣透、调复气机之功。

麻黄味辛、主发散温通,《神农本草经》载:“主中风……发表出汗,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚”,《本草纲目》更是直言:“麻黄乃肺经专药,故治肺病多用之”。总体来说,麻黄具有一种往外宣开气机之性能。现代药理研究证实,麻黄发挥平喘作用的活性成分主要是生物碱类,其中麻黄碱和伪麻黄碱可兴奋支气管平滑肌上的β2受体来解除支气管平滑肌痉挛;挥发油有发汗、抑制流感病毒的作用[10],而以黄酮类成分为主的非生物碱类,其具有一定的抗过敏性哮喘活性[11]。杏仁味苦、主收敛降泄,《珍珠囊药性赋》曰:“除肺热,治上焦风燥,利胸膈气逆”。药理学表明:口服苦杏仁苷类成分后,在下消化道分解后产生少量氨基酸,能抑制咳嗽中枢而起镇咳平喘作用[12]。连翘具有清热解毒抗炎的特性,主要在水液代谢和免疫炎症方面治疗湿热证,在一定程度上改善了湿热证模型小鼠舌和结肠的病理组织损伤[13]。桑白皮甘寒,主清泻肺热、通降水气,引内邪从下窍而出,透邪外达[14],“故肺中有水气及肺火有余者宜之”。赤小豆味甘酸,其性下行,通乎小肠,能利湿消肿、解毒排脓,其色红入血分,不仅清气分之湿气,还能退血分之热[15]。

4 肺系疾病的临床应用研究

肺的最基本功能为宣发肃降,由此衍生出主气司呼吸、通调水道、助心行血等功能。肺主宣发肃降涉及呼吸运动、精气布散、津液输布、卫气宣发、汗液排泄、血液循行等活动。从气机形式上看,宣发突出了气机的升和出,表现出一种向上、向外的扩散运动;肃降展现了气机的降和入,呈现了一种向下、向内的收敛运动。若肺气亏虚、肺失温养、肺失滋润，或外邪、痰饮、寒湿、湿热、瘀血阻肺,均可导致肺气不宣或肺失清肃,一方面出现鼻塞流涕、喷嚏、咽部不适、咳嗽痰多、气喘、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状,另一方面出现汗液排泄异常、恶风寒或发热的营卫不和现象。肺气宣降失常,治疗即以恢复气机的升降出入为目标,予以辛温药宣透之,苦泄药敛降之,使肺气宣降协调平衡、动而有节。

4.1 湿热郁肺型咳嗽 湿热郁肺型咳嗽属于“内伤咳嗽”范畴,多见于西医学的慢性咳嗽,但现有教材并未纳入此证型,故医家们大多依从寒热、虚实、痰饮等方面入手,较少考虑湿热因素。湿热郁肺型咳嗽具有来缓去迟、反复缠绵难愈的特点,治疗当以祛湿清热、宣开郁闭之肺气双管齐下[16]。王新华教授[17]总结出湿热郁肺型咳嗽的辨证特点为咳声重浊,少量白黏痰,咽痒,或咽中异物感,或感胸闷,口干不欲饮,大便黏滞不畅,小便短涩,舌质红、苔黄腻或白腻,脉滑数,喜用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗,并特别指出需随时关注舌象变化,以此推定湿、热的进退传变及孰重孰轻,且治湿宜守,不宜频繁换方。洪广祥教授[18]认为该方既清利湿热,又宣畅肺气,不仅外散表邪,又可内清“瘀热”,不失为一张表里双解、双向调节的良方,同时还发现该证型常见于气候偏湿的南方。

4.2 咳嗽变异性哮喘 咳嗽变异性哮喘以慢性刺激性的干咳为唯一或主要症状[19],无明显喘息、胸闷、气紧等典型哮喘临床表现,但经抗哮喘治疗可改善症状。本病易和其他疾病混淆,易漏诊、误诊,若不采取积极治疗,约有30%～40%患者会逐渐发展成典型哮喘[20-21],儿童的比例更高。向双娣等[22]在文中指出“湿热伤血,瘀热在里”与“湿热郁痹,上焦功能失常”为该病核心病机并贯穿全程,治以宣肺化湿、清热止咳为法,常用麻黄连翘赤小豆汤合上焦宣痹汤加减,前方外散表邪、内清湿热、宣畅气机,后方清胸中之热、解上焦之郁。针对湿热病因,从上焦论治,因病证相合,故明效大验。刘公望教授[23]观察发现本病湿热偏重体质者多于夏秋季发病,乃因外邪入里壅肺化热与内蕴之湿热合而致病,倡导针药联合治疗,针刺方案选取华佗夹脊(第1-5胸椎),肺俞、膈俞(刺络拔罐),曲池、血海、三阴交等宣肺清热、健脾祛湿,药方选用麻黄连翘赤小豆汤合麻杏石甘汤加减以解表散邪、宣肺降逆、清热祛湿。针药兼施、对症下药,故有如汤泼雪之效。

4.3 变应性鼻炎 变应性鼻炎即过敏性鼻炎(Allergic rhinitis，AR),是一种由IgE介导的介质释放,并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜I型变态反应性疾病。乔占清等[24]将肺经郁热型患者分为布地奈德气雾剂的对照组和麻黄连翘赤小豆汤加减的观察组,结果显示治疗后的观察组临床有效率为80.95%,对照组61.29%,且治疗后观察组鼻塞、鼻痒和喷嚏评分均低于对照组(P<0.05)，观察组在升高IL-2,降低IL-4、IL-5方面均优于对照组,其对IL-17、IL-10的调节作用更为显著。以上提示麻黄连翘赤小豆汤加减在控制症状、提高有效率方面更具有优势,其作用机制可能与调节Th1、Th2、Th17细胞因子,促使其恢复平衡,减轻炎症反应有关。彭丽丽等[25]把过敏性鼻炎分3期治疗:前期以风寒表证为主,按照风寒感冒治疗;若治疗不当,或因体质因素,风寒入里化热,郁于肺窍,则进入中期,此期治以外散风寒、内清郁热,以麻黄连翘赤小豆汤为主方,合用牛蒡解肌汤和苍耳子散加减;如失治误治,或迁延不愈,郁热导致血瘀痰凝,则为后期,仍用中期合方,但需加用软坚散结、燥湿化痰、活血化瘀之品。根据疾病特点分期治疗体现了中医学的精准辨证治疗理念。

5 小 结

先贤医圣张仲景首创“六经”概念,开辨证论治之先河,重视脉证合参,所创方剂皆理、法、方、药俱备[26-27]。麻黄连翘赤小豆汤作为一首几千年前的经典古方长久不衰而传承至今,在现代临床医学及研究的主流背景下,不仅未蒙尘土,反而大放异彩,其临床应用范围日益深广,越发凸显其独特性和重要性。临床上的疾病种类及数量繁多,个体患病后的症状亦百变不一,加之存在“同病异治、异病同治”的现象,这些或给病证诊断带来些许困惑。但笔者认为,只要牢牢把握住运用本方的核心证治病机,即“湿热瘀结,阻碍气运,气机逆乱”,就是掌握了应用本方的“灵魂指征”,就能化繁为简、以简驭繁、回归医道。本研究虽主要观察探讨了肺系方面的个别疾病,但万变不离其宗,凡临床病症符合“湿热瘀结,阻碍气运,气机逆乱”病机特点,皆可选用麻黄连翘赤小豆汤作为主方,谨守病因病机,临证灵活加减。诚然,关于麻黄连翘赤小豆汤的临床研究虽多,但对其治疗疾病的具体机制过程尚未完全明晰。因此,结合现代科技研发方法,关于本方的未来研究道路拟向精准化、系统化、科学化发展,以此为本方提供更加坚实的理论与实践基础。