邢文硕，郑志永

（山东中医药大学，山东 济南）

0 引言

肱骨近端骨折在临床中十分常见，据统计占全身骨折的4%～5%[1]。临床上一般将Neer 分型中的三、四部分骨折统称为复杂肱骨近端骨折[2]。随着我国工业、交通及建筑等行业的快速发展，以及人口老龄化程度的加快，这一类骨折的发生率逐年上升。临床上通常采用锁定钢板内固定术来治疗，虽然具有良好效果，但其造成的创伤较大，涉及的组织较多，术后并发症发生几率大[3]。最近几年，随着人工关节置换技术的提升和人工假体的发展，临床上使用人工肱骨头置换术来治疗复杂肱骨近端骨折的案例逐渐增多，效果良好。人工肱骨头置换术治疗肱骨近端骨折的适应证包括：（1）Neer 四部分骨折伴或不伴脱位；（2） Neer 三部分骨折合并脱位和/或骨质质量较差；（3）老年患者肱骨头劈裂性骨折；（4）老年患者复杂压缩性骨折关节面压缩超过40%[4]。我院关节骨科郑志永副主任医师团队于2018 年1 月完成一例“左侧人工肱骨头置换术”，手术圆满成功，病人恢复满意，特予报告。

患者女，75 岁，2018 年1 月因摔伤致左肩部疼痛伴活动受限1 天余，行X 线与CT 检查示：左肱骨近端粉碎性骨折并脱位，以此病入住我院关节骨科。入院症见左肩外观肿胀，方肩畸形，左肩关节活动受限。肱二头肌长头肌腱压痛（+），冈上肌、冈下肌压痛（+），斜方肌上束压痛（+），杜加氏征（+）；左侧桡动脉搏动正常，肢端感觉血运可；肱二头肌反射正常，Hoffman 征（-）。病人年龄较大，并患有高血压、冠心病等其他慢性疾病，术前完善相关检查，排除手术禁忌。患者术前情况稳定，充分术前准备后行“左侧人工肱骨头置换术”。全身麻醉成功后，病人取沙滩椅位，术区常规消毒覆盖无菌巾，取左肩前胸大肌三角肌间隙入路，纵向约15cm，沿切口线依次切开皮下组织及深筋膜，纵向在三角肌内侧分离，保护头颈脉并牵向内侧，见大结节和小结节分离粉碎，肱骨头脱位于肩前并有粉碎，肩前关节囊撕裂，关节盂前下边缘挫伤明显，关节盂软骨良好，肱二头肌长头腱断裂。取出粉碎肱骨头，清理淤血和碎骨块，挫肱骨髓腔，取试模测试肩关节位置和张力。冲洗髓腔，注入骨水泥，植入11 号肱骨假体，保持后倾30 度，等待骨水泥固化，安装直径40mm 金属肱骨头，复位固定大小结节于肱骨干，植骨于大小结节深面。复位肩关节，稳定性与活动度皆好。冲洗切口，放置引流条一根，依次缝合关闭切口。清点物品无缺。X线透视假体位置良好。术中失血约300mL，输同型红细胞3U。病人安返病房。予前臂悬吊带外固定。术后给予24 小时内常规抗生素预防术后早期感染。患者术后恢复良好。术后第1 天拔除引流条，并指导患者进行患肢远端手部的主动活动。第3 天进行被动和辅助下主动的适当外旋、前屈肩关节的活动，并且主动活动肘关节、腕关节和手部，第7 天加大患肩的活动，特别是前屈、内旋和外旋的活动。术后第7 天患者出院，出院后患者定期复诊，恢复良好。患者及家属对手术效果十分满意。

采用人工肱骨头置换术治疗复杂肱骨近端骨折能否成功与诸多因素都有关系，如患者的年龄、术前肩袖及大结节等损伤的轻重、腋神经或臂丛神经等是否有损伤、手术完成后的情况、术后康复锻炼的依从性等；假体放置位置准确、肱骨长度的恢复、大小结节与假体之间的有效固定是手术能否成功的重要因素；适合的假体关系到肱骨长度的恢复以及肩关节的稳定等方面；肱骨长度没有良好恢复是比较常见的情况，可造成术后患肩外展无力等情况，严重会影响患肩功能；在假体放置中，其前倾角与后倾角非常重要，过于前倾或后倾都可以导致肩关节脱位或肩袖功能的损伤[5]。

人工肱骨头置换术对于治疗复杂肱骨近端骨折有着比较好的疗效，可以有效的恢复肩关节功能。手术适应证的深刻掌握、术前充分的知悉病情、术中的严谨操作以及术后的康复锻炼中的每一个环节都将影响着最终的疗效。术中适合假体的选择及放置、肱骨长度的恢复、大小结节的有效固定都是手术能否成功的关键[6]。同时，术后并发症如感染、假体松动、医源性损伤等的预防也对患者的恢复及最终的手术效果有着很大的影响。