丁雪，毕超群，李静蔚（通讯作者★）

（1. 山东中医药大学研究生，山东 济南；2. 山东中医药大学附属医院，山东 济南）

0 引言

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）又名桥本氏病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎，本病起病隐匿，早期临床症状多不明显，晚期多伴有颈部明显肿大、乏力、怕冷、腰酸背痛等表现，并多数伴有甲状腺功能低下[1]。国内报告发病率为1.6%，随病程发展，50%的患者最终发生甲状腺功能减退[2]。目前西医治疗此病多采取左甲状腺素钠片、硒酵母辅助、维生素D、甲状腺内注射激素以及手术疗法，可一定程度控制病情，改善甲状腺功能，但常须终生服药。

1 中医病因病机

桥本甲状腺炎中医属“瘿病”范畴，受环境、情志、体质等多种因素影响。《济生方·瘿瘤论治》：“夫瘿瘤者，多由喜怒不洁，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无留滞之患，调摄失宜，气血凝滞，为瘿为瘤[3]。其基本病机是气滞、痰凝、血瘀蕴结颈前，情志不畅，气滞肝郁，郁结日久，则血行不畅而致血瘀，气血凝滞，蕴结成瘿。后期气郁化火，火灼津液，水谷运化失常，无法成精，加之素体本虚，精微化生不足，则脾肾阳亏虚[4]。

2 中医辨证治疗

由于各家观点以及侧重点不一，辨证分型也难以一致。李静蔚等[5]搜集117 例桥本甲状腺炎证型，将桥本甲状腺炎甲减期分为肝郁气滞、脾肾阳虚两类；贾超[6]的扶正消瘿汤治疗甲减型桥本甲状腺炎的临床观察及研究中将甲减型桥本甲状腺炎中医病因病机归为脾肾阳虚为本，气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为标，治疗上“健脾温肾、扶助正气以治其本；活血化瘀软坚散结而祛邪以治其标”；庞燕[7]的张兰从脾肾阳虚论治桥本甲状腺炎（甲减期）验案2 则中张教授认为本病多以脾肾阳虚为主，以补脾益肾、疏肝理气为治疗原则。故我们结合临床观察可将桥本甲状腺炎甲减期分为肝郁气滞、脾肾阳虚、血瘀痰凝证型。

2.1 肝郁气滞型

其发病机制多为肝郁脾虚、痰瘀互结、气滞。临床辨证多出现甲状腺肿大，质地坚韧，伴胸胁满闷、情绪抑郁、烦热自汗、胁肋不舒，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数等一系列肝郁症状。治疗上多疏肝理气、化痰散结为主。傅能等[8]入组了50 例桥本甲状腺炎伴甲减的患者，采用对照试验的方法，在左旋甲状腺素钠片的基础上，治疗组加用加味柴胡疏肝散疏肝健脾、理气活血，共治疗3 个月。其中治疗组有效率达73.33%，在TGAb、TPOAb 降低方面较对照组明显。李春霞等[9]入组23 例HT 甲减期患者进行对照试验，同样加用加味柴胡疏肝散治疗，治疗组有效率达75%，抗体水平降低明显优于对照组，效果显著。

2.2 脾肾阳虚型

发病机制多为先天禀赋不足或后天失养，以脾肾阳虚为本。临床辨证上除甲状腺肿大外，伴颜面四肢苍白浮肿、腰膝酸软、恶寒自汗、头晕耳鸣目眩，乏力、食欲不振、体重增加、皮肤干燥、健忘，舌淡苔白，脉沉细或弱一系列脾肾阳虚症状。治疗上多温补脾肾，软坚散结为主。甄月娇等[10]用二仙参草汤健脾益肾化浊治疗脾肾阳虚兼痰浊证的桥本甲状腺炎伴甲减，选取64 例桥本伴甲减患者。采用随机数字表法，随机分为治疗组与对照组，在优甲乐的基础上，加用二仙参草汤治疗2 个月，其中治疗组在甲状腺抗体、功能及血脂降低上明显优于对照组，临床症状上也明显改善。李岚[11]选取92 例甲减型桥本甲状腺炎，同样在左甲状腺素钠片的基础上，观察组加用扶正散瘿汤，共治疗3 个月，其中观察组总有效率为95.7%，并可有效改善患者症状及甲状腺功能。

2.3 血瘀痰凝型

其发病机制多为情志内伤，津失输布而聚而为痰、血气不和则易留而为瘀。临床辨证上面色晦暗，胸闷急躁，爪甲青紫，舌质淡暗或青紫，苔白腻，脉弦，治疗以疏肝活血，化痰散结为主。贾超[12]的扶正消瘿汤治疗甲减型桥本甲状腺炎的临床观察及研究中对脾肾阳虚为本，血虚痰凝为标的患者进行统计，获得明显临床疗效。

3 常用方药

医家运用中医辨证论治理论于桥本甲状腺炎伴甲减临床治疗上取得满意疗效，常用方药主要体现在疏肝理气，补肾健脾，活血化瘀、化痰散结类方药。

3.1 疏肝理气类

高国宇[13]总结许芝银教授经验指出，本病起因与情志内伤等因素有关。因情志失调，迁延日久，脾肾亏虚，病机为本虚标实。后期表现为颈前邪实之证，而以脾肾阳虚为本。程益春[14]认为本病多起于情志内伤，加之温邪侵袭，邪正相搏，导致气血失和，阴阳失调，肝失调达，肝郁气滞，郁而化火，发为本病。

3.2 补肾健脾类

林兰[15]教授强调桥本氏甲状腺炎的早期诊断，提出任、督脉及肝、肾、心、脾、胃之经均上入喉而过甲状腺，提出了甲状腺为“奇恒之府，助肝疏泄，助肾生阳”学说，认为该病的发生特点是肝郁脾虚以及脾肾阳虚。陈思兰[16]自拟补肾健脾疏肝方（熟地15g，山茱萸15g，白茯苓15g，太子参15g，夏枯草15g，浙贝母15g，生地黄15g，泽泻10g，丹皮10g，麦冬10g，五味子10g，柴胡10g，白芍10g，郁金10g，白术20g，黄芪20g，山药20g）经临床证实能明显改善HT 患者的不适症状，降低患者的TPO-Ab、TG-Ab、TSH水平。

3.3 活血化瘀、化痰散结类

范淑允等[17]认为本病病位主要位于颈前，而此处归于肝经的循行部位，本病与肝、脾、肾、心关系均密切。病因起于情志不遂，平素烦躁易怒，肝失条达，肝郁气滞，气滞则血瘀；肝木郁而乘侮脾土，导致脾失健运，痰湿内蕴；肝气郁而化火，阴虚火旺。脾气亏虚日久又致肾气亏虚甚则肾阳不足。最终导致气、痰、瘀、虚合而为患，壅于颈前。

4 其他中医疗法

林舒婷[18]运用温针灸选取肾俞、脾俞、命门、丰隆、太冲五穴结合雷替斯治疗桥本氏甲状腺炎伴甲减，临床症状减轻有效率达97%，甲状腺抗体水平也得到明显改善。

5 讨论

近年来，桥本甲状腺炎发病率迅速增加，晚期常发展为永久性甲减，中医将其归于“瘿病”范畴。认为本病基本病机为气、痰、血运行失调，病理产物形成后蕴结颈前，其病位在肝脾肾[19]。西医上IL-6、IL-12、TNF-a 作为HT 发生的关键性炎症因子[20，通过促进甲状腺细胞和T 细胞结合，产生大量B 细胞抗体，分化出众多浆细胞，从而破坏甲状腺滤泡上皮细胞，最终诱发HT。西医方面多采用左旋甲状腺素钠片改善甲状腺功能，但需定期复查甲状腺功能，随时调整用量，且需长期服用，过量常出现心动过速、心悸、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛、潮红等一系列不良反应。中医上采用辨证论治的方法，本文将桥本甲状腺炎伴甲减期的辨证分期归纳为肝郁气滞、脾肾阳虚、血瘀痰凝型，治法上以疏肝理气，补肾健脾，活血化瘀、化痰散结为主，对症治疗桥本并甲减期患者出现的乏力、胸闷、心慌、多汗等临床症状，并且对甲状腺抗体的降低数据上可见明显改善。

综上所述，中药联合左旋甲状腺素钠片治疗桥本甲状腺炎伴甲减期疗效显著优于单独服用左旋甲状腺素钠片。临床中患者的症状表现多样，需辨证论治，中西结合，方可达到治疗效果。