苏晓堃，罗小嫦

（暨南大学司法鉴定中心，广东 广州）

0 引言

人体从高处以自由落体运动坠落，与地面或某种物体碰撞发生的损伤称为高坠伤。高坠伤在自杀、灾害事件中多见，偶尔有用其他手段谋杀后，伪装自杀或意外事故的案例报道[1]。因他伤（他杀）后高坠的案件实属少数，故本文主要对1 例他伤后昏迷高坠的案例进行分析，望能为同行提供借鉴。

1 案例

1.1 简要案情

某男，15 岁，于教学楼被4-5 名男同学殴打致昏迷，随后从约9 米高处抛下致伤。

1.2 病例摘要

入院情况：脉搏160 次/ 分，呼吸机辅助呼吸，血压90/60mmHg，全身多发软组织挫裂伤，留置右侧胸腔闭式引流管固定通畅，有暗红色引流液引出。双侧胸廓对称，右肺叩诊浊音，右肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音；左肺呼吸音正常。左手肘窝淤青。四肢未见畸形及骨擦感、脊柱未查，四肢肌力及肌张力无法检查。

辅助检查：CT 片见：双侧脑实质散在高密度灶，弥漫性脑轴索损伤，脑实质肿胀。双侧液气胸，右侧积液、积气较前吸收减少，左侧积气较前减少，积液较前增多，双肺渗出较前增多。鼻骨、胸骨骨折。右侧第7-12 肋、左侧第10-12 肋多发骨折。T4-10、12、L2、5 右侧横突多发骨折，部分断端错位，T4 椎体骨折，T8 胸椎棘突骨折；L1椎体、右侧横突、上关节突骨折。T9 椎体爆裂性骨折累及后柱，同层面胸髓肿胀。骶骨、右侧髋臼、右侧坐骨、右侧耻骨上下支多发骨折，累及右侧锥孔，耻骨联合稍分离。骶孔内血肿伴马尾终丝受压。

MR 片见：T9 椎体压缩性骨折伴骨髓内水肿；相应胸段脊髓受压、水肿。T2-5、T8-12、L1-2 椎体骨髓内水肿。

复查DR 片见：右侧髂骨、骶骨见金属内固定影，骨盆欠对称，右侧耻骨可见多个骨折碎片分离，耻骨联合增宽。尾椎骨折，序列欠顺。T9 椎体骨折内固定术后改变。右侧第7、12 后肋骨皮质不连。

手术治疗：行胸9 椎体骨折切开复位内固定术+骶骨骨折骶髂螺钉内固定术。

出院诊断：1）多发胸腰椎骨折（T2-5、T8-12、L1-2）；2）骶骨骨折；3）胸脊髓损伤；4）胸部闭合性损伤（双肺挫伤，双侧血气胸，双侧右第7-12 肋、左10-12 肋骨折，胸骨骨折）；5）急性重型颅脑损伤（弥漫性脑轴索损伤，左额部亚急性硬膜下血肿）；6）双侧肩胛骨骨折；7）骨盆骨折（右侧耻骨上下支骨折，耻骨联合分离）；8）鼻骨骨折；9）全身多处软组织损伤；10）失血性休克；11）急性肾损伤；12）创伤性凝血病；13）急性肝损伤；14）肺部感染；15）创伤性精神障碍。

后转院予康复治疗，出院情况：右下肢较左下肢短缩约1cm，右下肢肌力5 级、左手握力4+级。

1.3 法医学检验

被鉴定人伤后8 个月缓慢步行至鉴定中心进行伤残等级评定。

自述：脊柱侧弯，腰部活动受限，长短腿，行动不便，行走时右髋关节疼痛加剧，不舒适。

查体：右胸腋部见2.5cm×2.0cm、1.5cm×0.5cm 缝合疤痕。腰背部见13.5cm×0.5cm 手术缝合疤痕，其右侧散在小疤痕。右臀部见1.0cm 手术缝合疤痕。右小腿中段外侧见4.0cm×1.0cm横行疤痕。脊柱向左侧侧弯5°，腰部活动受限。右下肢较左下肢短缩1.0cm。四肢肌力及肌张力未见明显异常。

1.4 鉴定意见

被鉴定人1）多发胸腰椎骨折，其中T4、L1 椎体骨折及T9 椎体爆裂性骨折累及后柱、同层面胸髓受压肿胀，已行胸9 椎体骨折切开复位内固定术；故其共3 个椎体骨折，已行手术治疗，根据《人体损伤致残程度分级》（两院三部联合发布并于2017 年01 月01 日起施行）5.8.6.2）条款之规定，评定为八级伤残；2）骨盆两处以上骨折（右侧耻骨上下支粉碎性骨折，耻骨联合分离、骶骨骨折），现影像学复查见骨盆环及闭孔环不对称、耻骨部分骨折端分离错位，现遗留右下肢较左下肢短缩1.0cm、行走不适、行走时右髋关节疼痛（属严重畸形愈合），根据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.3）条款之规定，评定为九级伤残；3）右第7-12肋、左10-12肋骨折，共9根肋骨骨折，根据《人体损伤致残程度分级》5.10.3.7）条款之规定，评定为十级伤残；4）13 处椎体附件骨折，现遗留腰部活动功能受限，根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.3）条款之规定，评定为十级伤残。

2 讨论

本案例中被鉴定人肋骨、脊柱、骨盆多发骨折严重（其中右侧第7-12 肋、左侧第10-12 肋多发骨折，T4-10、12、L2、5 右侧横突多发骨折，L1 椎体右侧横突骨折，右侧髋臼、右侧坐骨、右侧耻骨上下支多发骨折，累及右侧锥孔），由此可见其损伤大部分集中在右侧肋骨、脊柱及骨盆骨折，及颅脑损伤存，内部器官损伤；符合高坠伤的基本特点：外轻内重，一侧性分布，一次性形成，损伤程度非一般人力打击所能形成[1]。

被鉴定人四肢未见明显骨折征象，排除其是上肢、下肢着地。其颅脑损伤在全部损伤中相对不严重，与潘万全和喻永敏等[2-3]报道的高坠案件中头部着地主要损伤特征不一致，故排除其是头部着地。躯干着地损伤主要表现为肋骨和四肢骨骨折；臀部着地损伤主要表现为下胸椎、腰椎、骶椎、骨盆、胸锁骨和肋骨骨折，亦可有脑损伤，而内脏损伤较少[3]；本案例被鉴定人符合臀部着地损伤特征，并且其损伤最重为右侧，故推断其为右侧臀部着地。

不同坠落高度的损伤性质和程度各不相同，落差越大、伤情越复杂，越易发生多发伤。在3m 以下坠落的伤员以四肢骨折为主；3m 以上应警惕骨盆、胸腰椎骨折及胸腹腔脏器伤；6m 以上高处坠落者，即可导致胸腹部内脏伤；9m 以上胸腹腔脏器伤的发生率高达30%[4-6]；并结合文献中不同坠落高度与各部位损伤类型、着地姿势频数表等[4,7]，臀部着地最多的是坠落高度在3～8m。根据本案例被鉴定人以骨盆、胸腰椎多发骨折为主，颅脑及内脏有损伤，坠落时臀部着地，在假设并无空中障碍物的阻拦前提下，综合推断其坠落高度大致为8-9 米；与家属所述坠落高度相差无几。

从多篇文献[2-9]报道来看，高坠伤原因以自杀、意外事故占绝大部分，他伤案件只占极少数，如谭宗奎等[7]报道，825 个案例中，其中意外事故759 例，酒后失足20 例，电击坠落l6 例， 跳楼l9 例，被人推下11 例；一般高坠伤中臀部着地的案件属少数，喻永敏等[3]报道的134 例案件中只有4 例为臀部着地，何远等[4]报道的76例坠落伤中8 例为臀部着地，李全岳等[8]报道的114 例中坐立位着地（包括双下肢或臀部先着地面）6 例。本案例属于极少数的既是他伤也是臀部着地的案例。

本案例仍有一个特殊之处在于其肋骨、脊柱及骨盆骨折极其严重，而四肢均未见明显骨折征象。笔者认为本案例被鉴定人在暴力作用下导致昏迷后意识不清、自我保护意识及反抗能力丧失，其被抛下坠落过程中及臀部着地瞬间，丧失机体在应急情况下的本能保护动作，故其四肢并没有出现因保护动作或者直接接触地面而形成的任何骨折，而是其臀部着地部位骨折严重，且其着地瞬间的作用力向上、向内延伸，致其脊柱及肋骨骨折、内脏损伤、加重颅脑损伤；同时也排除被鉴定人选择自主高坠来逃避加害人进一步伤害的可能性，如自主高坠时，手先着地时常引起上肢骨折；足着地时常引起下肢骨折；当头部向前坠落以额面着地时常由于手或前臂的支撑保护动作，因而时常合并上肢骨折。

现昏迷后高坠及清醒状态下高坠的损伤特点是否具有明显区别少见文献报道，书中述一般清醒的人不会以仰卧或俯卧的姿势着地[1]。而受本案例启示，笔者认为伤者四肢未见骨折，伴其余部位多处多发性严重损伤时，可考虑伤者高坠前存在昏迷；进而可以为办案机关对案件准确定性提供一个证据。