赵晶，刘志强，马胜

（潍坊市益都中心医院，山东 潍坊）

0 引言

恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。肺癌患者约10%有不同程度胸腔积液，积液的出现，通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。大量恶性胸腔积液压迫心脏、肺、纵膈，出现呼吸困难、胸闷、心悸、咳嗽、气短乏力等症状，严重影响患者的生活质量和生存期。中医药治疗恶性胸腔积液，在改善症状、提高患者生存质量等方面具有一定优势。现就近年来中医药治疗肺癌恶性胸前积液的近况及经方在其中的应用进行梳理总结。

1 恶性胸腔积液的中医诊治思路

中国传统医学无恶性胸腔积液之名词，从病理病性及临床症状可归于“悬饮”范畴。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“饮后水流于胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”其证属阴，其病在血。从病因上看，无非虚实两端：实者，邪实也，秽邪毒气侵袭人体；虚者，正虚也，人体正气不足，脏腑功能失调，气血津液运化失常。更有因郁致病者，盖气郁则气血凝滞，痰瘀内生，甚则形成癌肿。日久则肺失通调、脾失运化、肾失蒸化，三焦水道不通，水湿积聚，而成悬饮，即恶性之胸腔积液。痰浊瘀毒互结，三焦水道不通，饮停胸胁，是癌性胸水的基本发病机制[1]。

治病必求于本，故本虚标实之治当扶正祛邪并用。然病有先后、事有缓急，扶正祛邪之顺序比例，亦应根据表里虚实之异，斟酌而施。中医认为，痰浊瘀毒和停蓄的水饮性皆属阴，阴病治阳，故当治以温药，阴邪得温始化，而脏气之虚弱亦当补以温药。故临床治疗中，多遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”之原则，以温阳益气，泻肺祛饮，化瘀散结为大法。郑磊[2]等回顾分析近年来运用中医药治疗恶性胸腔积液的临床研究，发现多以自拟方治疗，且而自拟方则多由经方加减化裁而来。针对恶性胸腔积液，常用经方有苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤、真武汤等，可见经方在本病治疗具有重要意义。同时，在辨证论治基础上亦重视辨病论治，常采用具有较强抗癌作用或兼有利水和抗癌作用且有针对性的药物，如龙葵、石见穿、半枝莲、干蟾皮、白花蛇舌草、苦参、山慈姑、茯苓、猪苓等，有助于提高疗效。若久病入络，则应重视虫类药的应用，如水蛭、土元、地龙、僵蚕等活血利水、化痰散结之品，或全蝎、蜈蚣、山甲等搜逐通络之品。然不论分型如何，本病的治疗，应始终以“温化”为原则[3]。

2 肺癌恶性胸腔积液的经方治疗

经方一词，狭义上即指张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中的方剂。经方具有组方严谨、疗效卓著之特点。岳美中先生推崇经方，认为“非经方无以治大病”。目前在恶性胸腔积液的中医中药治疗中，经方得到广泛应用。现就临床常用经方，撷粹如下。

2.1 葶苈大枣泻肺汤

出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》：“肺痈胸满胀，一身面目浮肿。鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。本方具有泻肺行水、下气平喘之功效，主治痰涎壅盛、咳喘胸满等证。百卫云[4]应用葶苈大枣泻肺汤加减（葶苈子、龙葵、瓜萎、白花蛇舌草、胆南星、白芥子等）配合胸膜腔细管引流及局部药物灌注治疗恶性胸腔积液，结果显示，葶苈大枣泻肺汤加减治疗恶性胸腔积液可提高疗效，减低毒性反应。陈衍智[5]等应用葶苈大枣泻肺汤加减（葶苈30g、大枣10 枚、桑白皮20g、茯苓10g、泽泻10g、白术12g、车前子30g、猪苓15g、薏苡仁30g、丹参30g、桃仁10g、红花10g、枳壳10g、甘草6g）治疗恶性胸腔积液42 例，总有效率73.8%，并且能改善患者临床症状，提高生活质量，体现了中药治疗癌性胸腔积液的优势。本方逐水效果甚佳，但若大剂量或长期应用，有影响水电解质代谢之虞，可发生低钾血症，临床可见乏力、腹胀等症状，甚则出现恶性心律失常。因此在应用时当注意不良反应的避免。

2.2 苓桂术甘汤

见于《伤寒论》：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。本方为痰饮病之主方，是“病痰饮者，当以温药和之”的代表方剂。苓桂术甘汤证的基本病机，是心脾阳虚、饮停气逆。药理研究显示，本方具有减低心肌氧耗、强心、抗炎、增强免疫力等作用，因此可辨证应用于恶性胸腔积液。杨建平[6]运用苓桂术甘汤加味结合腔内联合化疗治疗癌性胸水62 例，结果显示在西医治疗基础上加用苓桂术甘汤加味，总有效率达 86.4%；明显优于西药组（总有效率 42.1%）。刘俊保[7]以苓桂术甘汤配合化学疗法治疗肺癌胸水30 例，有效率为76.67%，显著优于对照组（有效率为 46.67%）。

2.3 五苓散

五苓散是治疗痰饮之要方，见于《伤寒论》：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之”。五苓散的临床作用，非止“利水”一端，更不可等同于“利尿剂”，本方实有调节人体水液代谢之作用，如李克绍先生以五苓散治小儿尿崩症案即是明证。朱海峰[8]等通过动物实验，证明五苓散对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，并指出五苓散的利尿机制作用于钠转运系统较少，而主要作用于水输送系统，因此基本不影响尿中电解质浓度。王海存[9]等采用胸腔闭式引流术腔内注射顺铂（DDP）联合口服五苓散治疗恶性胸腔积液25 例，结果显示治疗KPS 评分升高率（80 %），明显高于对照组（57%）。古立新[10]以桑葶五苓散配合胸腔内灌注康莱特治疗肺癌恶性胸水 17 例，有效率为 94.1%，显著优于对照组（有效率为53.3%），且能提高患者的生活质量。

2.4 猪苓汤

猪苓汤见于 《金匮要略》：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。 本方由猪苓、茯苓、泽泻、滑石 （碎）、阿胶五味药物组成，具有利水，养阴，清热的功效，为水热互结证的代表方。药理研究证实，猪苓汤具有利尿、保肾、抑制癌肿转移等功效[11]。恶性胸腔积液，亦可出现阴虚内热之证[12]，此时则为猪苓汤之适应症。如国医大师李今庸即以猪苓汤加味治疗肺癌属热盛伤阴者[13]。

2.5 小青龙汤

小青龙汤见于《伤寒论》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。本方由麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、半夏、五味子等组成，主治外感风寒，水饮内停证。现代药理研究，小青龙汤具有平喘、抗过敏、抗炎、抗癌，以及扩张外周血管、升高皮肤温度，影响血液流变学和促进红细胞糖酵解等作用。目前该方在胸腔积液的治疗中应用较广泛。蒋兆定[14]应用小青龙汤加减联合艾迪注射液胸腔注入治疗恶性胸腔积液患者32 例，总有效率达96.9%，效果显著。李学锋[15]用小青龙汤加减配合顺铂，香菇多糖胸腔灌注治疗恶性胸水30 例，总有效率达87%。较之以往文献报道单纯顺铂或香菇多糖胸腔灌注治疗恶性胸水的总有效率约50%，有明显提高。

2.6 真武汤

真武汤见于《伤寒论》：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。方由附子、白术、茯苓、芍药、生姜等组成，主治脾肾阳虚、水气内停证。药理研究显示，本方具有强心利尿之效，还有清除自由基，提高机体应激，促进新陈代谢，抗衰老等作用。蒋士卿[16]等治疗恶性胸腔积液 41 例，随机分组后对照组单用顺铂胸腔灌注，治疗组在西药基础上加用真武汤加减，结果治疗组有效率、生活质量等方面均显著优于对照组。林军[17]以顺铂联合温阳利水汤（真武汤加味）治疗恶性胸水31 例，总有效率为83.87%，显著优于对照组（总有效率为53.3%）

2.7 小柴胡汤

小柴胡汤为经方名方，出自《伤寒论》：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤扶正祛邪，攻补兼施，临床应用广泛。现代药理研究显示，柴胡具有良好的退热、抗炎等作用[18]。药理研究证实，小柴胡汤可抑制结缔组织纤维增生和炎症早期血管通透性增加、渗出和水肿，增强糖皮质激素的抗炎作用[19]。从悬饮病机上看，此病气机升降失调而致饮停胸胁，病位在于半表半里，涉及手足少阳经，小柴胡汤作为少阳病之主方，因此胸腔积液辨证属三焦气化不利者，可配合使用。

2.8 十枣汤

见于《伤寒论》：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕气短，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。又《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“脉沉而弦者悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之”。现代药理证实该方具有明显的利尿、促进肠道运动的作用。王国朝[20]等运用十枣汤治疗11 例癌性胸水患者，给药后有5 例患者2 h 内泻大量黑褐色稀水便3～6 次，胸闷、气短、难以平卧等症状明显缓解。十枣汤主药甘遂、大戟、芫花药性峻烈，合而用之，逐水之力甚强，故须配伍大枣，然刚不可久，大戟、甘遂、芫花毕竟属克伐之品，应用时必须谨慎，从小剂量开始，中病即止，不可过用以伤正气。

3 经方在恶性胸腔积液应用中存在的问题探讨

综观近年来经方在恶性胸腔积液中的临床应用可发现，经方治疗本病，疗效肯定，但在应用中多进行加减化裁，或数方合用，或随证加减，体现了中医药治疗的灵活、辨证与整体观念。如前所述，有学者统计发现，用药频次较高的药物为葶苈子、黄芪、茯苓、桂枝、丹参、瓜蒌等，这也体现了中医药扶正祛邪的证治思路。在温阳同时，配伍参、芪、瓜蒌、茯苓、薏苡仁等扶正、消痰、利湿之品，达到刚柔并济、温润相宜，体现了“勿使过极”的“中和”思想。

尽管在临床实践中，经方治疗恶性胸腔积液取得了较显著的疗效，但临床研究中亦存在如下问题：①多为临床观察研究，或小样本随机对照，缺乏循证医学的随机大样本观察资料；②治疗缺乏统一的治疗规范和疗效评价标准；③较少探究经方与中医辨证分型关系、经方剂量、加减与临床疗效关系等方面问题。因此，在下一步的研究中，需要探索经方、时方、抗肿瘤特色中药与现代医学手段联合应用最优方案的组合模式，并且进行有效成分、作用靶点、作用机制等方面研究，以期探索出经方及中医药在恶性胸腔积液治疗中的系统、完善的综合治疗方案。