李昊振，王世钦

（1.山东中医药大学，山东 济南；2. 淄博市中医医院心血管内科，山东 淄博）

提要：附子是中医常用的温阳散寒药，被称为回阳救逆第一要药，以附子为君药的方剂多以回阳救逆、扶阳固脱为主要作用。本文以仲景经方中的附子类方为讨论对象，分析其在心系疾病心肾阳虚证中的应用。

0 引言

附子的运用在中医药发展历史上可谓源远流长。从东汉张仲景《伤寒杂病论》中的四逆汤、真武汤，到张景岳在《景岳全书》中将附子与大黄、人参、熟地同列为药中四维，再到清末郑钦安创立的火神派，乃至现代医家李可的破格救心汤等，对于附子的重视和运用贯穿始终。心系疾病中，心力衰竭、冠心病心功能不全、扩张型心肌病等病，往往能表现出四肢厥冷、神疲乏力、短气懒言等心肾阳虚的证候，此时利用附子类方，正可回阳救逆，温通一身元阳，应用非常广泛。

南京中医药大学大学黄煌教授在著作《中医十大类方》中，将经方以主要药物分为十类，其中附子类方包括四逆汤、四逆加人参汤、参附汤、真武汤、附子泻心汤[1]。这些方剂在心系疾病的临床治疗中均效果显著。

1 附子疗效

附子是乌头的旁生块根，《本草纲目》说它“其母名曰乌头”“辛、温，有大毒”，辛能走窜，温能散寒，故能追复散失的元阳。现代研究证明，附子中含有多种生物碱，如乌头碱、次乌头碱等，这些生物碱具有毒性，同时具有强心的作用。王立岩等以急性心衰大鼠、离体蛙心作为研究对象，发现生附子与炮附子均具备强心作用，且药效迅速，5min 即可达到药效峰值，判断其适合临床急救[2]。李燕等通过对附子现代药理学研究的文献整理发现，附子提取物、水提物、醇提物均具有强心的效果，在合理剂量范围内，强心效果随剂量提升而明显提升，但超出合理剂量后，附子的强心效果随剂量增大提升并不大，相反毒性会迅速增强[3]。

2 各论

2.1 四逆汤

四逆汤中的“四逆”指的就是四肢厥逆，方中运用了附子、干姜的药对组合，温阳的作用得到增强。《伤寒论》中对于四逆汤方证的描述，多有“手足厥冷”“脉微欲绝”“急温之”“内寒外热”等词语，说明四逆汤的适应症多为一派阳虚阴盛之象，甚则阴盛格阳。

韩晴晴等对冠脉结扎后慢性心衰的大鼠模型运用不同剂量四逆汤，并与盐酸贝那普利组相比较，发现四逆汤对于慢性心衰大鼠有明显的治疗作用，能改善心室重构、恢复心功能、强心、升压、扩张冠脉，原理可能与四逆汤中有效成分可以提高心肌细胞抗氧化能力和减少心肌细胞氧化损伤有关[4]。王军梅运用加味四逆汤治疗慢性心衰心肾阳虚证的患者，发现加味四逆汤不仅可以增强心肌收缩力、有效增加心输出量，同时还可以扩张血管、改善循环，虽然其具体作用机制仍有待进一步研究，但从结果上看，可以明显改善心衰患者的临床症状和体征并降低住院率[5]。

2.2 四逆加人参汤

四逆加人参汤的组方为四逆汤加一味人参，也叫人参四逆汤。《伤寒论》中对于其方证描述为“恶寒脉微而复利”，即是在四逆汤证的基础上，又加上下利，下利则津液丢失，因此四逆加人参汤对应的是一个阴阳俱虚而阳虚为主的证候。

李硕等通过研究人参四逆汤有效成分对于戊巴比妥钠造成的损伤心肌细胞的治疗作用，发现人参四逆汤中的有效成分具有增强心衰细胞抗氧化能力、调节心衰细胞内外离子稳态、改善心衰细胞能量代谢异常、抑制心衰细胞凋亡[6]。心肌梗死后，部分患者会因为建立侧枝循环、心脏重构等原因，表现为无症状的长期心肌缺血状态，张冬吉运用四逆加人参汤治疗心肌梗死后无症状性心肌缺血患者，发现本方可显著降低无症状心肌缺血患者室性早搏的概率，同时可以降低舒张压，改善患者生活质量[7]。

2.3 参附汤

参附汤出自《圣济总录》，虽非仲景之方，却因为其应用广泛，往往也被视为经方之一。参附汤为真正峻补元阳之品，一般用于大病极虚欲脱亡阳之时，是中医方剂中的休克急救药。

李建杰等用参附汤治疗急性心梗合并心源性休克患者45 例，与对照组相比，治疗组在肌钙蛋白、左心功能、心脏指数、血压、尿量等方面均具有优势，差异具有统计学意义[8]。赵焕佳等运用参附汤联合曲美他嗪片治疗冠心病心肌缺血患者，并观察其心功能变化，结果显示，治疗组患者在早期心功能改善方面，明显优于对照组，有利于患者早期开展心脏康复治疗，改善预后[9]。

2.4 真武汤

真武汤治疗的是阳虚水泛证，《伤寒论》原文“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地”“小便不利，四肢沉重疼痛”。具有真武汤适应证的患者，往往心悸、气短、乏力、眩晕、下肢浮肿，在心血管病科则常见于各种原因引起的心功能不全、心衰导致的循环淤血。

真武汤对于心肾阳虚型心衰的疗效已被多次报道，彭志林等通过搜集整理真武汤及其加味方治疗心肾阳虚型心衰的相关论文，进行Meta 分析，通过系统评价，发现真武汤及其加减方剂具有减轻患者临床症状、改善心功能及左室射血分数、降低BNP及NT-ProBNP、改善患者生活质量的作用，其作用机制为强心利尿[10]。方少凡等以“心肾同治”为指导原则，运用真武汤辅助治疗心肾综合征患者，并与西医对照组比较，结果显示，观察组患者治疗后的心功能、肾功能均优于对照组，说明真武汤“心肾同治”的原则符合心肾综合征的病机[11]。

2.5 附子泻心汤

附子泻心汤是附子类方中的清热剂，附子本为热药，此方为寒热并举，治疗寒热错杂的相关疾病，《伤寒论》原文为“心下痞，而复恶寒汗出”，心下痞为心下但满而不痛，以症状论，当属胸闷、胃胀一类范畴，既可以出现在消化系统疾病中，也可以出现在心血管疾病中。

于凯洋认为附子泻心汤的方证与扩张型心肌病肾阳虚证患者的症状具有一致性，因此运用附子泻心汤治疗19 例肾阳虚扩心病患者并进行疗效观察，发现附子泻心汤有助于改善肾阳虚扩心病患者的BNP 水平和左室射血分数，效果强于对照组，可以改善患者生活质量，改善预后[12]。李华等对附子泻心汤的水醇提取物的抗凝血效果进行研究，发现附子泻心汤水醇提取物具有延长出血时间、抑制血栓形成的作用[13]。

3 小结及展望

《黄帝内经》有言“治病必求于本”，心系疾病患者尤其是老年患者，素体阳气不足，很容易形成心肾阳虚，水饮凌心的证候，此时再运用活血化瘀，行气导滞的方法取效往往不大，而需要附子类方回阳救逆，温通心肾。随着我国步入人口老龄化社会、心血管疾病患病率不断上升以及临床研究和药理学研究的不断进步，附子类方将在中医治疗心系疾病的领域中占据着越来越重要的作用。