王宇男，曹梦远，白谕

（联勤保障部队第九六一医院 普通外科，黑龙江 齐齐哈尔）

0 引言

甲下黑色素瘤临床少见，非皮肤专业的临床医生对此病认识不足，常有误诊病例出现，常导致病情快速进展、恶化，早期的诊断和及时、合理的治疗非常重要。本文就我院收治的2 例甲下黑色素瘤患者误诊后的治疗及预后进行比较。现报告如下。

1 临床资料

例1 男，53 岁。入院半年前右足拇趾被马踩伤，伤后在当地医院予以抗感染、换药治疗，逐渐趾甲脱落，甲床破溃，流脓血性液，甲床组织紫黑色新生物长出，现状不规则，表面破溃。入院半个月前发现右侧腹股沟区肿物，开始约鸡蛋黄大小，逐渐增大，入院时约乒乓球大小。追问患者病史，患者1 年前发现右足拇趾甲下出现纵行黑色条纹，起初约2.0mm 宽，逐渐增宽。查体：右足拇趾趾甲缺如，甲床紫黑色新生物长出，现状不规则，表面覆有脓苔，甲床周围皮肤黑色物质沉淀，边缘不规则，伴有红肿、疼痛。右侧腹股沟触及肿大淋巴结多枚，最大约直径3.0cm，表面不光滑，质韧，活动度欠佳，无压痛。行右足拇趾感染病灶清创术，紫黑色组织送病理检查提示为右足拇趾恶性肿瘤，多考虑黑色素瘤，免疫组化检查：CK（-）、S-100（＋）、HMB-45（＋）、Vimentin（＋）、Ki-67（＋，60%）、CD99（-），结果支持恶性黑色素瘤。同时行右侧腹股沟淋巴结切除取病理结果提示：右腹股沟淋巴结转移性黑色素瘤。CT 检查提示盆腔及双侧腹股沟内小淋巴结，直径小于1.0 厘米。双肺下叶纤维索条样变。建议患者进一步根治手术治疗辅助全身放、化疗的综合治疗。患者拒绝配合以上治疗，仅短期白介素-2 和干扰素治疗后离院。20 个月后患者因肠梗阻再次来院。入院时左腋中线第五肋间及右腋中线肋缘下分别见直径约1.5cm 及2.0cm 近圆形肿物，质硬，不光滑，压痛阴性，活动度差；右腹股沟区见约直径约10.0cm×8.0cm 近圆形肿物，质硬，不光滑，压痛阴性，黏连固定。右足肿胀，右拇趾为重，趾甲缺如，甲床紫黑色组织覆盖，现状不规则，表面渗鲜血，周围红肿，压痛阳性。立位腹平片可见中腹部肠管内液气平，提示肠梗阻。肠梗阻解除后结肠镜检查进镜降结肠近横结肠见大面积隆起，表面凹凸不平，触之易出血。病理检查提示：结肠转移性恶性肿瘤（患者拒绝进一步免疫组化检查）。全腹部CT 检查示肝多发占位并脾脏转移，腹膜后淋巴结广泛肿大。最终确诊为右足拇趾甲下黑色素瘤、肝、脾、结肠、腹膜后、腹股沟淋巴结、全身多发转移。患者拒绝进一步治疗后离院。4 个月后死亡。

例2 男，56 岁。入院2 个月前发现左侧腹股沟区肿物，开始约鸡蛋黄大小，无红肿及疼痛，逐渐如乒乓球大小。入院后行左腹股沟肿物切除，术中冰冻病理示：腹股沟淋巴结转移性恶性黑色素瘤。进一步行腹股沟淋巴结清扫术。台上仔细检查患者左下肢，左足拇趾见纵行黑线，始于甲根部，宽度超过4.0mm，边缘不规则，颜色呈黑褐色，由中间向外逐渐变淡，甲根部甲板下见直径约4.0mm 黑色颗粒，浸及甲床、甲板。追问患者病史，患者半年前左足拇趾出现纵行黑色条纹，起初约1.0～2.0mm 宽，逐渐增宽，颜色加深且不均，边缘模糊。曾去当地医院多次，建议继续观察。时有自行用尖刀试图刮除甲下黑色物质。进一步行左拇趾跗跖关节截肢术。术后病理：左足拇趾恶性黑色素瘤，断端未见肿瘤细胞。淋巴结转移性恶性黑色素瘤，免疫组化检查：CK（-）、S-100（＋）、HMB-45（＋）、Melan A（＋）、Ki-67（＋，20%）、CD68（-），结果支持恶性黑色素瘤。进一步PET-CT 检查意见：术区皮肤软组织影，伴轻度代谢，考虑术后改变。余未见高代谢。超声检查提示双侧颈部、双锁骨上、双腋下、及双侧腹股沟区未见肿大淋巴结。术后予达卡巴嗪、白介素-2 及干扰素生物化疗治疗。由于经济原因，未予PD-1 抑制剂治疗及靶向药物治疗，已随访4 年，无复发迹象。

2 讨论

2.1 误诊原因

甲下黑色素瘤相对少见，临床医生对本病认识不足，在早期常以甲下黑线征、甲下黑痣、指（趾）甲畸形、甲下血管瘤、指（趾）甲外伤后感染性肉芽肿、甲下血肿等甲下疾病，进行拔甲、清创、理疗等治疗，甚至反复、多次进行，没有达到根治效果，反而刺激肿瘤细胞激增。当病情发展到引流区域淋巴结肿大的时候，多数只对肿大的淋巴结进行切除及清扫，忽略了对原发病灶的处理。甲下黑色素瘤独特的病理特征常使转移灶黑色素瘤细胞常不见黑色素小体，诊断黑色素瘤敏感性、特异性较高的HMB-45 常表达缺失，因此转移性黑色素瘤病理检查误诊率也很高，极易误诊为肉瘤、肉瘤样癌或其他病变[1]。以上原因导致甲下黑色素瘤常易误诊，延误病情，造成治疗困难，以至患者生存率大大降低。本报告第1 例患者因原发灶病变已很明显，原发灶病理及免疫组化明确诊断。第2 例患者因腹股沟肿物来诊，原发灶病变不明显，后经转移灶病理免疫组化检查明确诊断。

2.2 临床特点

甲下黑色素瘤 （Subungual melanoma 简称 SM）是一种高度恶性肿瘤，其发病率约占所有恶性黑色素瘤的0.7%-3.5%[2]，属于肢端着色黑色素瘤（ALM）的一个特殊类型。患者多为老年人，大部分甲下黑色素瘤发病在拇指（趾）。多先有甲下黑褐色病变及甲下纵行黑线史，甲床外伤史在甲下黑色素瘤的病因中普遍、多次报告。早期多为外伤后或无诱因原有甲下黑褐色或甲下纵行黑线突然不规则或加宽大于3mm，严重的出现肢端肿胀、疼痛，甲下血性渗出，逐渐出现甲板改变及甲板剥脱，甲床及周围组织黑褐色改变，甲皱襞色素沉着征（Hutchinson 征），甚至甲床及周围组织溃烂、经久不愈，黑褐色质脆肉芽组织生长[3,4]。

2.3 诊断要点

“ABCDEF”指南[5]是一个非常有用的工具来帮助早期、准确诊断甲下黑色素瘤，即：A（Age），年龄大于40 岁的患者；B （Band、Brown-black、Breadth、Border），甲下褐色或黑线条带，颜色加深、宽度大于3mm，边缘不清楚、不规则；C（Change），甲板及甲周改变指，持续存的损害；D（Digit），肢端肿胀、疼痛；E（Extension），Hutchinson 征，肿瘤扩散及经久不愈；F（Family）异常痣或黑色素瘤家族史。结合病理及相关免疫组化检查可进一步明确诊断[6,7]。S-100、HMB-45、Melan A 等在恶性黑色素瘤免疫组化诊断中有非常高的特异性，病理诊断已成为恶性黑色素瘤诊断及分期的金标准[8]。本报告中2 例病人均经免疫组化染色病理检查进一步明确确诊。

2.4 治疗原则

甲下黑色素瘤的恶性程度高，早期易发生淋巴和血行转移，早期的诊断和及时、合理的治疗非常重要。外科手术是主要治疗方法，包括原发灶的扩大切除、前哨淋巴结活检、区域淋巴结清扫和转移灶的姑息切除。原发灶的处理，依分期可行远端截指（趾）术、序列截指（趾）及跗跖或腕掌关节截肢术。术后予化疗和免疫治疗是主要的治疗手段，化疗联合生物免疫治疗被认为是治疗恶性黑色素瘤较有潜力的方法，对于无法手术的病例也可采用放射治疗[9,10]。靶向治疗是治疗晚期恶性黑色素瘤的重大进展，靶向治疗联合化疗对转移性恶性黑色素瘤的治疗也取得较好的效果[11]。

2.5 预后

本报告第1 例患者姑息取病理明确诊断后未进一步接受根治治疗及放化疗、免疫治疗，发生广泛转移，自然生存30 个月。第2例患者行根治性手术后继续全身化疗、高剂量干扰素生物治疗，定期复查，随访4 年，无复发迹象。肢端恶性黑色素瘤恶性程度较高，预后较差，手术仍是主要的治疗手段，术后规范辅助治疗可延长患者出现远处转移的时间，减少术后复发率，提高生存率[12,13]。提高就诊意识、早期诊断和规范治疗对改善预后有重要意义。