戴鹏，潘汉升，陈琛洁，蒋彧轩

（广西中医药大学研究生学院，广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁）

0 引言

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床较为常见的疾患，主要是由于腰椎间盘在经历老化退变后，其纤维环自身脱水后的破裂与脊柱压力的共同作用，直接导致了本病的罪魁祸首——髓核的破壳而出，此组织出现在了它本不应该出现的区域，比如椎间盘后方或椎管内，从而致使临近脊神经受到刺激，亦或是压迫，最终产生腰腿麻痛等临床症状[1]。通过对本病的深入研究后发现，腰4～5、腰5～骶1 两个部位最常成为腰椎间盘突出症的责任节段，在腰椎间盘突出症患者中约占95%[2]。近年各项研究表明，中老年群体是罹患腰椎间盘突出症的主要群体，具有高达40%左右的临床发病率，并且年轻个体的患病数量还在不断增加[3]。较长的病程，使患者常常感受到极大的痛苦与不便。对此病的治疗方法也是多种且各具特色，现就中西医结合治疗腰椎间盘突出症的最新研究成果，综述如下。

1 腰椎间盘突出症的发病机制

1.1 物理压迫说

脊柱的天职是帮助人体承重，而椎间盘在其中起到了缓冲压力的作用，压力过大会导致椎间盘的损伤。椎间盘(intervertebral disc)是由中央部富于弹性的胶状髓核以及周围部按同心圆排列的多层纤维软骨环共同构成，此结构在承接上下椎体方面发挥着重要作用，不仅能承受压力、缓冲震荡冲击和保护脊髓，而且还能限制椎体的运动，腰椎间盘与其周围组织结构协同合作，共同维持脊柱日常的生理活动。诸多学者认为引起腰椎间盘突出症的主要原因是机械压迫，比如日常生活中的长期弯腰、抬重物等姿势都可引起腰椎间盘的突出，类似这种的不良姿势让脊柱长期处于超负荷的状态，椎间盘内的组织受到各个方向的压力不断增加且受力不一致，从而使纤维环变薄，髓核突出，压迫神经根[4]。如果受压的神经根不能及时的解除压迫，将会引起水肿，炎症，压力增高，最终导致功能障碍[5]。魏晓宁等人[6]认为椎间盘主要以压缩、屈曲以及扭转等复杂的承重方式来应对日常的各种活动压力。腰椎的旋转会产生相应的剪力，并且腰椎的前后屈伸及左右侧屈会对椎间盘产生相应的拉紧及压缩的应力。前后纵韧带和黄韧带是椎间盘内压力的主要来源，当椎间盘受到超过自身所能承受的压力范围时，椎间盘就会受损，髓核压缩，最终导致突出。

1.2 自身免疫炎症说

基于Gertzbein 等人的假设，许多学者提出了腰椎间盘突出症的自身免疫炎症学说，认为正常情况下，髓核组织受到椎间盘纤维环封闭襁褓般的保护，不受任何影响，包括机体免疫。倘若髓核离开了这种保护，就会受到人体自身各种的攻击，免疫系统的抗体把这类“陌生人”视为敌人，产生的自身免疫应答抗原抗体反应也就不奇怪。Naylor 等人[7]在1975 年就发现突出的椎间盘组织与免疫炎性反应密切相关，而由于和血液循环系统隔断，正常的椎间盘组织就不会发生免疫炎症反应。黄晖[8]团队研究显示，人体的抗体军团会在髓核暴露之时与其合成复合物，这种更大的复合物会受到大量炎性细胞的关注，相吸后与之形成局部炎症反应，从而引起腰椎间盘突出症患者的疼痛等症状，研究还发现，免疫炎症程度以及临床症状严重程度与抗原暴露充分程度呈正相关。Kobayashi 等人[9]研究也同样认可暴露的椎间盘髓核组织引发自身免疫炎症反应是加剧椎间盘和神经根损伤的重要因素，而且两者共同作用、相互影响。病损的椎间盘组织暴露后成为抗原引发免疫炎症反应释放炎性介质，这些介质的生成一方面是椎间盘退行性变的结果，另一方面还是催化炎症发生的因子，从而再次助推了椎间盘的退化变性，导致髓核的突出。

2 保守治疗

2.1 中药治疗

中药内服多从活血，散寒，通络，以及补肾等方面辨证治疗[10]。其中包括镇痛抗炎、抗粘连以及改善微循环等作用[11]。吐尔孙·居买[12]等人在探索中药对治疗腰椎间盘突出的有效性时发现，虽然牵引治疗作为一个有效治疗腰椎间盘突出症的手段，从物理上直接缓解了受压的神经，从而减轻了患者的症状，但是实验表明，独活寄生汤等中药结合牵引治疗的总有效率却比单用牵引治疗的高很多，这也证明了中药治疗腰椎间盘突出症，疗效肯定。束淑梅[13]等人在进一步研究经验方治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症后认为，中药的治疗减轻了患者炎症性疼痛，甚至营养了神经，使得本已受压的神经能够得到有效的恢复。同时，中药结合常规治疗组的优良率远远高于常规治疗组，在治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症方面显得更加合适。

2.2 针灸治疗

腰为肾府，肾经贯脊属肾，膀胱经夹脊络肾，督脉并于脊里，故针灸治疗腰椎间盘突出症从肾及足太阳膀胱经、督脉等入手[14]。针灸可消除炎性介质以及改善微循环等[15]。朱贝子[16]等人一致认为针灸治疗可以根据患者的临床症状选取不同的穴位，大体可分为局部和全身两方面作用，局部可以消除局部炎症，缓解紧张的组织，甚至强壮腰部肌肉用以代偿；全身可以调节全身的气机以增强机体的耐受程度，降低免疫应答水平。同样，实验中针灸治疗组的康复率和症状缓解率均高于常规治疗组。郭换弟[17]等人在探讨运用针灸疗法治疗腰椎间盘突出症患者的有效性时认为，从传统意义上讲，针灸可调节阴阳，扶正，进一步理解为针灸可以改善微循环，这对缓解局部水肿，炎症都有好处。

2.3 手法治疗

手法作为一种临床治疗手段自古就被医者所重视，无创性的救死扶伤思想在当今社会更是流行与提倡，对比其他治疗方式，其便利性更是得到患者的青睐，推广手法之重要，不言而喻[18]。手法治疗的作用可能是调节炎症反应，维持脊柱的稳定以及改善病变节段的结构等，从而达到治疗腰椎间盘突出症的目的[19]。甄朋超[20]等人认为改善已受到影响的平衡从而建立新的平衡是各派手法治疗腰椎间盘突出症的共同目标，这种新平衡是通过手法缓解腰背肌的张力，甚至改变髓核与神经的位置关系，减轻患者的症状，建立局部的稳态。姜铮[21]等人认为手法能放松肌肉，缓解炎症，减轻水肿，甚至能使突出的髓核回纳，解除压迫。

2.4 针刀治疗

针刀医学认为，腰椎间盘突出症的关键在于脊柱力与动态平衡的失调，而根据小针刀自身的特点，正好可以解决相关的医学问题[22]。胡金波[23]等人认为针刀作为一种非手术疗法，对腰椎间盘突出症具有确切的疗效，相较于针刺、牵引及推拿等保守方法，针刀疗法更值得推荐， 传统针刀疗法能够有效减轻或者消除患者疼痛等症状，通过配合有效的术后干预方案，可以使治疗达到惊人的效果。靳勇[24]等人认为小针刀属于小型微创，或是闭合微创，通过松解软组织的黏连，提高局部组织的灵活性，对重塑局部稳定帮助极大。

3 手术治疗

3.1 传统手术治疗

在微创时代来临之前，腰间盘突出症传统手术历史已有70 余年，各种手术入路与手术方式都在不停的革新、改进，最终趋于成熟，在临床中的疗效也是值得肯定[25]，何旭辉[26]等人认为小切口椎板间开窗髓核切除术治疗是从前手术方式的基础上改良而来，比传统椎板切除的创伤小，疗效好，更是在术中对周围组织起到很好的保护作用，促进了术后的恢复，这种术式对设备的要求也不会太高，值得临床推广。樊占虎[27]认为运用小切口开窗式髓核摘除手术治疗腰椎间盘突出症能够使突出的髓核绝对暴露，彻底减压的同时还能做到创伤小，很大程度的重塑脊柱，帮助患者恢复。

3.2 微创手术治疗

微创手术的诞生是患者的福音，是医学发展的产物，是目前公认的最先进、最合适的手术治疗方法[28]。椎间孔镜手术，切口小、创伤轻、痛苦少、康复快，并且保护了肌肉的功能[29]。赵双林[30]等人认为微创手术的优势在于两方面，一是手术本身的过程中，能最大限度的保留原有组织，避免不必要的创伤，这对后期病人伤口恢复与脊柱力学恢复很有帮助，二是微创手术常常配合局麻，这可以很大程度的减少并发症的发生，使得病人更安心，也减轻了患者的经济压力。宋禹霏[31]等人认为微创治疗与传统手术都可用于腰椎间盘突出症的治疗，但微创手术比传统手术更具优势，微创永远是医生的第一选择，随着技术的发展，微创的术野已够完全减压的需求，但对术者的要求较高，临床应用价值也更大。

4 总结

当今社会，腰椎间盘突出症患者人数逐年上升，且患者年龄逐渐年轻化[32]。随着医学技术的发展，腰椎间盘突出症的治疗方法也更加多样化[33]。通过以上综述，笔者认为，中医、西医各具优势与不足，中西医结合治疗腰椎间盘突出症是大势所趋，更是患者的福音，可以得到满意的治疗效果，同时也具有良好的发展方向及广阔的前景。