陈振，芦起

（重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊疗中心，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿科学重庆市重点实验室，儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，重庆）

0 引言

无创呼吸支持模式在NICU(Neonatal Intensive Care Unit)受到越来越多的重视，医生们尝试使用无创通气[1-3]和新的PS (pulmonary surfactant) 给药技术来应对早产儿的呼吸问题，包括INSURE[4]和LISA 技术，以此来减少气管插管损伤[5]。高频振荡通气在新生儿科已使用多年，有了丰富的临床经验和切实的疗效[6]，其在清除血液中的二氧化碳、降低新生儿肺动脉高压[7,8]和治疗新生儿气漏综合征（air leak syndrome）[9]方面取得了良好的疗效。无创高频振荡通气作为一种较新颖的呼吸支持模式，结合了nCPAP[10]和HFOV 的优点，已经在国内外的新生儿重症监护病房得到小规模的应用[4,11-13]，取得了一定的临床效果。本文就无创高频振荡通气的机制、疗效、安全性方面做以下综述。

1 高频振荡通气的历史

1998 年van der Hoeven[4]等首次报道将nHFOV（nasal high frequency oscillatory ventilation，nHFOV）用 于 新 生 儿，提 出nHFOV 能更有效地降低动脉血二氧化碳分压（PaCO2），并减少再次气管插管的概率。2008 年Colaizy 等在超低出生体重儿的治疗中，取得了同样的疗效。2012 年Czernik 等对拔管困难新生儿予以拔管后使用nHFOV，取得显著效果。2015 年Fischer 等对欧洲五国（奥地利、瑞士、德国、荷兰、瑞典）的调查发现nHFOV 使用率已达 17%。因此，nHFOV 被认为是一种新型有效的无创通气模式。但目前对其具体参数设置、有效性及安全性的报道缺乏大规模随机对照试验的支持，故目前nHFOV 的使用仍处在不断探索及完善的过程中。

2 应用无创高频振荡通气治疗早产儿呼吸衰竭的意义

随着新生儿重症救治水平的提高，早产儿救治存活率大大提高，机械通气的时间也随之延长，造成了呼吸机相关性肺损伤（Ventilator-associated lung injury，VALI）发生率的大大增加，给患儿家庭和社会带来极大的负担。

2.1 无创呼吸支持的优势与不足

有创呼吸支持显著降低了早产儿呼吸衰竭导致的死亡，但是其带来的呼吸机相关性肺损伤、感染等并发症严重影响患儿尤其是极早产儿的远期预后[14]。为了尽量减少有创机械通气并发症的同时又可以有效治疗呼吸衰竭，近年来临床医生倾向于早期优先应用无创通气[1]。在NICU 早产儿呼吸支持措施中，临床医生优先采用无创通气模式治疗已成为趋势；在各种无创模式中，nCPAP最为常用。除nCPAP 外，还可根据患儿情况、临床资源配置，适当选择NIPPV、SNIPPV、BiPAP[15]、HFNC[16]、nHFOV 进行序贯无创通气治疗，进一步减少气管插管和有创机械通气，改善远期预后[17]。2016 年的《欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理指南》指出无创呼吸支持是早产儿的最佳呼吸支持方式[18]，包括：包括nCPAP、经鼻间歇正压通气(NIPPV)及湿化高流量鼻导管通气(HF)[18]，但无创通气在中重度呼吸衰竭治疗中，对血液中CO2的清除效果不理想，仍需有创呼吸支持[19]。

2.2 高频振荡通气的优势与安全性

高频振荡通气在治疗新生儿气漏综合征（air leak syndrome）中已经显示出了它特有的优势：治疗疗效更好，血气分析数值及肺功能改善更明显，且安全性更高，无明显并发症，更适合治疗新生儿气胸[3]。有研究随访了早产儿在使用HFOV 后，其在青春期时的肺功能[20,21]。在英国振荡研究组的一份报告中，出生时间不到29 周的早产儿，在机械通气后11 个月到14 个月之间，振荡通气对肺功能没有明显的优势。然而在机械通气后11 至14 岁时，使用高频振荡通气患儿的肺功能比常规通气时更好[21]。

国外一项研究证实，高频振荡通气并未增加慢性肺疾病的风险，也没有影响晚期神经系统的发育[22]。HFOV 可以降低RDS 患儿慢性肺部疾病(CLD)的发生率(P=0.007)，但增加新生儿脑室内出血(IVH)的危险性(P＜0.05)；两种通气方式引起的气漏、动脉导管重新开放、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病和脑白质软化方面差异无统计学意义(P＞0.05)。与CMV 相比，应用HFOV 治疗新生儿呼吸窘迫综合征可减少CLD 的发生，但增加重度IVH 发生的危险性[23]。《早产儿呼吸窘迫综合征早期防治专家共识》指出：对于通气模式：首选常频通气，如需要且科室有条件和经验者可选择高频通气[24]。经鼻高频振荡通气（nasal high frequency oscillatory ventilation，nHFOV）是一种较新的无创通气模式，它通过鼻塞或鼻导管提供的气流产生连续正压，将远超过生理呼吸频率的高频率振荡叠加在该压力之上，继而实现有效的气体交换。nHFOV 结合了nCPAP 和高频通气的优点，具有无创、维持肺持续膨胀、潮气量小等优点，可迅速改善机体氧合及清除血液二氧化碳，减少呼吸机撤离失败的风险 ，被认为是一种新型有效的无创通气模式[7]。它兼具无创通气和高频振荡通气的优点，有可能为低出生体重儿的呼吸支持带来新的思路。

3 无创高频振荡通气治疗呼吸衰竭的机制

无创高频振荡通气不是简化版本的有创高频通气，它是在持续正压模式（CPAP）基础上叠加了压力震荡功能，其作用机制目前仍未完全阐明。可能是通过泰勒型扩散、肺的摇摆、分子弥散等使肺内气体弥散更加充分，纠正通气血流比例失调。其提供的高频率、低潮气量的辅助通气，在达到肺泡扩张压力的前提下，有效减少了压力伤和容量伤，减少了BPD[25]的发生。其相对较高的平均气道压，起到了支撑作用，防止了细支气管的闭陷，增加了功能残气量，改善了通气/血流比例，增加了氧合和二氧化碳的排除。它通过鼻咽管，鼻旁叉，双鼻叉[26]，鼻罩等与新生儿连接，在nHFOV 与新生儿接触的界面，不可避免的有压力和容量的损失，这种损失也许加快了二氧化碳的清除，对患儿的血气结果产生积极的影响[4]。研究表明：增加连接管路的直径有利于增加潮气量，缩短管路长度有助于减少死腔通气，而提高管路的硬度有利于增加振荡的传输效率。也有研究表明：nHFOV 的临床益处可能是由于较高的压力，保持持续肺膨胀，而不一定是由于振荡。

4 无创高频振荡通气治疗的副作用

无创高频振荡通气作为一种呼吸支持方式，已经有了一些小规模的临床试验，其主要副作用为：气道的高粘性分泌物和由于该分泌物导致的上呼吸道阻塞和腹胀[11]。但其副作用是可以接受的。研究表明，在需要nCPAP 支持的早产儿中，nHFOV 可以增加二氧化碳的清除，且两组患儿在心率和气体潴留方面无明显差异[27]。浙江大学医学院附属儿童医院杜立中教授团队的研究也表明，无创高频振荡通气是一种安全的呼吸支持方式。由于其接触界面类似于nCPAP，所以其副反应的发也与于nCPAP 相似：包括鼻中隔黏膜损伤。在高频振荡通气中，主要的不良反应为颅内出现及肺出血，但在nHFOV 的研究报道中，未见其发生率较对照组有增多的情况。总的来说，nHFOV 的安全性已经得到了一定程度的证实。

5 无创高频振荡通气的未来

nHFOV 作为一种新颖的呼吸支持模式，在早产儿撤机后[4,28,29]的呼吸支持中，其疗效和安全性已经得到了证实，在nCPAP 治疗失败后的抢救性治疗中也有很好的效果，它避免了气管插管给新生儿造成的损伤，且降低了呼吸机相关性肺损伤和呼吸机相关性肺炎的发生率。但在极低出生体重儿的早期治疗中，尚缺乏大样本的临床试验，有待继续研究。相信在不久的将来，无创高频振荡通气一定可以在危重早产儿的救治中发挥更大的作用[30]。