付梦雨，江维，郝杰

（重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆）

0 引言

脊柱后路手术由于术中需要对椎旁肌肉进行广泛的暴露和剥离，因此术后常出现剧烈的疼痛和持续性出血[1-2]。术后疼痛和出血是影响患者术后恢复的重要因素，有效地控制术后疼痛和出血能够促进患者早期康复、减少手术并发症，改善预后。

临床上用于脊柱后路手术术后镇痛的药物和方法很多，传统镇痛药物和方法所带来的不良反应越来越受到关注[2]。局部麻醉药切口局部浸润是一种简单有效、价格低廉的术后镇痛方式，同时无严重不良反应，已广泛应用于各种手术的术后镇痛[3]。近年来切口局部浸润镇痛在脊柱后路手术的应用越来越受到关注，局部麻醉药包括利多卡因、布比卡因及新型局部麻醉药左旋布比卡因、布比卡因脂质体和罗哌卡因。

目前减少脊柱后路手术围手术期出血的主要方法包括术中控制性低血压、自体血回输和止血类药物及止血材料的使用[4]。电刀、双极、骨蜡和明胶海绵是术中常用的局部止血材料，除止血材料外，蛇毒凝血酶和氨甲环酸是脊柱后路手术围手术期常用的止血药物。蛇毒血凝酶和氨甲环酸通过静脉使用可能导致严重的副反应发生，尤其是存在高危因素的患者[4-5]。脊柱后路手术局部使用氨甲环酸止血是目前研究的热点，具有易于操作，局部药物浓度高且不易暴露于其他组织等优势，在提高止血作用的同时，降低了不良反应发生的风险[6]。

由于脊柱后路手术同时涉及术后疼痛及出血双重问题，因此设计一种兼备镇痛和止血双重效果且安全有效的临床方案是脊柱外科医生所追求的。本文就脊柱后路手术切口局部浸润镇痛和止血的应用研究进展作一综述，以期为更加安全有效的控制其术后切口疼痛、出血提供依据。

1 切口局部浸润镇痛在脊柱后路手术的应用

脊柱后路手术时，在手术切口关闭前将局部麻醉药浸润在椎旁肌肉、筋膜及皮下能有效缓解术后疼痛，同时减少了全身用药产生的不良反应，避免了持续输液、置管及药物进入椎管内引起神经不良反应等弊端[7-8]。多项研究显示切口内局部浸润麻醉药可以作为缓解脊柱后路手术术后切口疼痛的选择，但在使用过程中也存在用药安全性及镇痛时长不足等诸多问题。因此，如何选择更加安全的局部麻醉药，并通过药物配伍延长镇痛时间成为目前关注的热点。

1.1 局部麻醉药物的选择

1.1.1 利多卡因

利多卡因是临床上最为常用的局部麻醉药，但其作用时间较短。Esmail F 等[12]在一项随机的、双盲的、安慰剂对照的回顾性研究中表明，两组患者在腰椎后路手术切口关闭前局部分别注射2% 的利多卡因20mL 与0.9% 的生理盐水20mL，术后48 小时内两组的VAS 评分和吗啡总用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究表明利多卡因局部应用并不能有效缓解脊柱后路手术术后疼痛。

1.1.2 布比卡因

布比卡因是一种中长效局部麻醉药，作用时间是利多卡因的2～3 倍。布比卡因切口局部浸润镇痛已广泛应用于各种手术，在术后疼痛控制取得良好的疗效[9]。1979 年Mullen JB 等[10]第一次通过文献报道了关于布比卡因在腰椎融合手术局部浸润镇痛的应用，研究表明布比卡因能够有效缓解术后疼痛，但后续类似的研究却出现了矛盾的结果[11]。由于布比卡因的半衰期大约为2.7 小时，因此很难达到术后长时间镇痛的效果[12]。布比卡因脂质体通过缓释技术将其半衰期延长至72 小时，多项研究表明腰椎后路手术切口局部浸润布比卡因脂质体能在术后24 小时内显著缓解切口疼痛，减少阿片类药物用量[7,13-15]。但布比卡因脂质体昂贵的价格限制了其临床应用的前景。值得关注的是布比卡因具有心脏毒性，过量的布比卡因进入血管内可引起室性心律失常或致死性室颤，而且布比卡因引起的心脏骤停难以复苏[16]。左旋布比卡因是布比卡因的单一异构体，与布比卡因相比有更低的神经和心脏毒性[17]，且一般人群对左旋布比卡因的耐受度较好，因此可成为布比卡因的良好替代品。Ozyilmaz K 等[18]研究表明左旋布比卡因切口局部浸润能够有效缓解腰椎术后疼痛，且和曲马多联合局部浸润镇痛的疗效优于单独使用左旋布比卡因，并能够有效减少术后阿片类药物的用量及降低其不良反应发生率。因此，左旋布比卡因可以作为局部浸润镇痛药物的不错选择，但仍然面临着镇痛时效较短的缺点。

1.1.3 罗哌卡因

罗哌卡因是一种新型的局部麻醉药，它是布比卡因的丙基类似物，相比于布比卡因，其作用时效更长，系统毒性更低[11]。在较大剂量使用时，罗哌卡因比布比卡因拥有更低的心脏及神经毒性，因此它可以作为一种理想的局部浸润麻醉剂[19]。罗哌卡因用于切口局部浸润镇痛具有疗效好、镇痛时间长且毒性低的特点，近年来罗哌卡因切口局部浸润在脊柱后路手术术后镇痛的研究越来越受到关注。Saini D 等[20]研究表明罗哌卡因局部浸润对腰椎间盘突出症患者术后早期疼痛的控制效果显著；Swennen C 等[11]报道罗哌卡因局部浸润能有效缓解脊柱胸腰段骨折术后急性疼痛；Mohta M 等[21]报道将罗哌卡因局部运用于脊柱结核术后疼痛控制，取得了较好的效果。切口内单次注射罗哌卡因的镇痛时间较短，既往研究表明在切口内留置导管，术后持续输注罗哌卡因能够延长脊柱后路手术术后镇痛时间[22-23]，但切口内置管增加了切口感染的风险[24]。

由此可见，单纯使用某种局部麻醉药物很难达到脊柱后路手术术后长时间有效镇痛的要求，所以安全配伍多种类型药物以达到更加安全、长效的术后镇痛效果是局部浸润镇痛发展的方向。

1.2 “鸡尾酒”镇痛药物的局部应用

鸡尾酒疗法，原指通过三种或三种以上的抗病毒药物联合使用来治疗艾滋病的方法。近年来，越来越多的学者将这一理念运用于其它疾病的治疗中，以达到更好的疗效，同时避免更多的副作用。局部麻醉药配伍多种镇痛药物的“镇痛鸡尾酒”已经越来越多的应用于术后切口的局部浸润镇痛。多项研究表明罗哌卡因与右美托咪定联合局部用于脊柱后路手术切口可以取得更好的镇痛效果[21,25-26]。也有学者将曲马多、右美托咪定和罗哌卡因联合局部浸润于腰椎间盘切除术后切口中，取得了较好的镇痛效果，并且相对延长了镇痛时间[27]。Ren Z 等[28]将罗哌卡因、帕瑞昔布、复方倍他米松和生理盐水配置成“镇痛鸡尾酒”溶液，在腰椎融合术切口关闭前将“镇痛鸡尾酒”溶液浸润在椎旁肌肉和深筋膜周围，可以显著降低术后72 小时内的VAS 评分。所有关于“鸡尾酒”镇痛药物局部应用于腰椎后路手术术后切口镇痛的研究的主要目的都在于获得更强的镇痛效果及更长的有效镇痛时间，以利于术后患者更早的功能锻炼。但目前文献主要以回顾性、非随机、单中心研究为主，且病例量相对较少。对于各种局部“镇痛鸡尾酒”的效果，还需要更多高质量的前瞻性随机对照多中心研究来予以证实，以便更好的指导临床治疗。

2 氨甲环酸在脊柱后路手术切口的局部应用

脊柱后路解剖结构复杂，术中、术后出血较多，如何有效控制出血已成为脊柱外科最大的挑战之一[1,29]。目前，控制脊柱手术术中出血的方法主要包括术中控制性低血压，术中使用止血粉、骨蜡、明胶海绵等局部止血材料，术中使用电刀、双极电凝等止血器械等[4]。但在术中出血控制良好的情况下，仍有许多病人由于术后出血需要输血治疗[1]。术后失血包括术后引流和隐形失血，隐形失血指术中或术后外渗到组织间隙的血液以及溶血作用所导致的血红蛋白丢失，其重要性已经逐渐被认识[30-31]。Smorgick Y 等[30]报道在脊柱融合手术中，隐形出血量高达总出血量的45%。因此，如何减少脊柱术后失血成为亟待解决的问题。

目前许多研究已证明静脉使用氨甲环酸可以有效减少脊柱后路手术术后出血，降低输血率[32-35]。然而静脉使用氨甲环酸可能导致罕见但严重的副反应，如深静脉血栓、肺栓塞、脑血栓、心肌梗死、中毒性表皮坏死、急性肾皮质坏死、抽搐性癫痫等[5,36]。因此，对于存在高凝状态、严重缺血性心脏病、肾衰竭及既往有心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓、肺栓塞和癫痫病史的患者，一般避免静脉使用氨甲环酸[4]。

与静脉使用氨甲环酸相比，局部使用氨甲环酸具有易于操作，局部药物浓度高且不易暴露于其他组织等优势，在提高止血作用的同时，降低了不良反应发生的风险[6]。目前，氨甲环酸局部使用已广泛应用于髋、膝关节置换术后出血的控制，取得了较好的效果[37-38]。而在脊柱后路手术术后止血方面，氨甲环酸局部使用尚处于初始阶段。Xu D 等[36]在手术切口缝合前切口内浸泡氨甲环酸5 分钟，能够有效减少术后出血、降低输血率和缩短住院时间。Liang JQ 等[39]研究表明腰椎手术使用氨甲环酸浸泡过的明胶海绵是一种安全、有效的止血方法，能够有效减少术后出血及降低输血率。但笔者认为无论是切口内直接浸泡还是使用氨甲环酸浸泡过的明胶海绵，仍然存在着椎管内重要组织如脊髓、神经、血管等暴露于氨甲环酸的可能，从而出现相应的风险。Mu X 等[40]分别比较了静脉用和局部用氨甲环酸对腰椎后路融合术围手术期出血的影响，结果表明静脉用氨甲环酸能够有效降低术中出血量，而局部用氨甲环酸不能有效降低术中出血量，且静脉用氨甲环酸在降低术后出血方面优于局部用氨甲环酸，而两者在住院时间、输血率及并发症发生率方面没有显著差异。也有学者将氨甲环酸静脉和局部联合用于腰椎后路融合手术，结果表明两种方式结合使用能有效的减少术后出血并降低输血率，在一定程度上减少了静脉用氨甲环酸的剂量，提高氨甲环酸使用的安全性[41]。由此可见，氨甲环酸已经成为脊柱后路手术围手术期出血管理的重要手段，以往更多文献支持静脉使用，但考虑到药物本身的风险，近期的研究则更加关注其局部使用的效果及安全性，更多的前瞻性随机对照研究的实施将有助于我们找到使用氨甲环酸这一止血利器的更优方案。

3 兼具镇痛与止血效果的多功能“鸡尾酒”局部应用于脊柱后路手术具有光明的前景

由于脊柱后路手术同时涉及术后疼痛及出血双重问题，那么设计一种兼备镇痛与止血双重效果，且安全、有效、费用低廉的临床方案成为脊柱外科医生亟待解决的问题。

近年来，国内外学者将氨甲环酸配伍“镇痛鸡尾酒”局部运用于髋、膝关节置换术后疼痛、出血的控制，取得了较好的效果。张少云等[42]研究表明由罗哌卡因和氨甲环酸配伍组成的优化“鸡尾酒”疗法在初次单次全髋关节置换术的局部应用具有疼痛轻、失血少和康复快的特点；余振阳等[43]将氨甲环酸、罗哌卡因和肾上腺素配伍进行膝关节灌注的方法用于单侧膝关节置换术能够有效减轻疼痛、减少失血量及减轻患肢肿胀；Sztain JF 等[44]将罗哌卡因、肾上腺素和氨甲环酸配伍局部应用于膝关节置换术后疼痛、出血控制，取得了较好的效果。这些结果意味着将氨甲环酸与“镇痛鸡尾酒”组合成兼具镇痛、止血效果的多功能“鸡尾酒”可能为控制术后切口疼痛、出血，加速患者术后康复带来了新的希望。国内最新一项研究报道，左旋布比卡因和氨甲环酸联合局部浸润应用于脊柱后路手术，能够有效降低术后疼痛和减少术后出血，且不增加术后并发症和短期内血栓事件的发生率，具有安全性和有效性的特点[45]。

4 结语

综上所述，切口局部浸润镇痛和局部使用氨甲环酸止血简单有效，可以作为脊柱后路手术术后镇痛和止血的理想方案。左旋布比卡因和罗哌卡因属于中长效局部麻醉药，且对心脏和中枢神经系统的毒副作用更低，因此可以作为理想的局部浸润麻醉剂，但目前尚无关于左旋布比卡因和罗哌卡因的优劣性比较，因此需要更多的高质量的前瞻性随机对照试验来确定最为理想的局部浸润麻醉剂；局部使用氨甲环酸具有简单有效、安全的特点，但在减少围手术期出血方面弱于静脉使用氨甲环酸，局部和静脉联合使用氨甲环酸，可在一定程度上减少静脉用氨甲环酸的剂量，提高氨甲环酸使用的安全性。多功能“鸡尾酒”已广泛应用于髋膝关节术后疼痛和出血的控制，取得良好的疗效。因此，笔者有理由相信，兼具镇痛、止血效果的多功能“鸡尾酒”局部应用将为脊柱后路手术术后镇痛、止血提供新的思路，并为患者快速康复提供保障。