蒋婷，张琪

（1.南京中医药大学，江苏 南京；2.南京中医药大学附属常州市中医医院，江苏 常州）

0 引言

近代名医秦伯未在《膏方大全》中指出：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗称膏滋药。”膏方具有滋补全身、调整体质、救偏祛病之功效，体现了中医寓攻于补、攻补兼施、补治结合的特色理论及“正气存内，邪不可干”的预防思想。秦老认为膏方分为清补、温补、涩补、平补四大类。国医大师颜德馨[1]好用清补治法，同时注重脾胃，立法多从痰瘀郁论治，以血府逐瘀汤为基础方，配合桃红四物汤加强活血之效，佐以四逆散疏肝，丹参饮调理气机、通调血脉，同时结合安养心神之柏子养心汤、归脾汤等；从病位论治，重在心肝兼胆腑，以逍遥散为代表方；就治法而言治法，主张调气活血养心神。张镜人[2]在治疗心血管疾病时以通补兼施为法，以宣痹通阳、健脾化痰、行气活血、益气养心等治疗方法，保持机体气血调和与阴阳平衡。

心血管疾病患者发病多本虚标实、虚实夹杂，虚多为心脾肝肾亏虚、心脉失养，实主要为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，患病日久多本虚标实、虚实夹杂，累及不同脏腑，最终出现五脏受损的虚实夹杂、寒热并见的复杂局面。心血管病具有多病并存、多证相兼、虚实夹杂、反复发作、病势缠绵的发病特点，在病机上具有久病必虚、久病必瘀、久病及肾、久病致郁、久郁生痰、久病入络的特点[3]，适合运用膏方长期调治，效图其缓。

现将膏方治疗心血管病经验总结如下：

1 调畅阴阳气血，以衡为期

气血是阴阳的主要物质基础，应明察病者阴阳气血之偏胜，用药性之偏纠正其阴阳气血之偏，以求“阴平阳秘，精神乃治”。用药需补而不滞，消而勿伐，温而勿燥，寒而勿凝。秦伯未[4]认为，运用膏方须识消长之机、须识相互之机、须识开阖之机。“气为百病之长，血为百病之胎”，“瘀血乃一身之大敌”，颜老认为，既要考虑“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，更要针对患者气血不和的病理机制，以“衡法”治则为指导来纠正其阴阳气血的不平衡，故颜老膏方中常可见桃仁、红花祛瘀，三棱、莪术破血，降香、檀香行气，决明子、大黄泄浊，甚至可以血府逐瘀汤为主药，既能防止补药粘腻，又可充分发挥其补益之功，调和气血，气血调达，故阴阳平衡。另外，大量活血药运用的同时需配伍补气之品。舌苔厚腻者在膏方调理前先予健脾化湿的开路方，待厚腻苔退去，再予投服膏方。具体如下：

补气：黄芪四君子汤、参苓白术散、补中益气汤、保元汤加减。补血：归脾汤、四物汤、当归补血汤。

气血双补：八珍汤、当归补血汤。

养阴[5]：六味地黄汤、 二至丸加减，药用血肉有情之品如紫河车、阿胶、龟版胶等。

气阴双补多用生脉散、炙甘草汤。

温阳：肾气丸、右归丸加减，药用淫羊藿、巴戟天、菟丝子、仙茅、补骨脂等。

阴阳并补：龟鹿二仙胶、地黄饮子。

活血化瘀：血府逐瘀汤、失笑散加减。久病入络者用三棱、莪术以及搜剔络道之虫类药物，如全蝎、蜈蚣、干地龙、僵蚕、地鳖虫。

2 强调固本清源，攻补兼施

秦伯未云：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义。” “治内伤于虚处求实，治外感须实处求虚，乃用药之矩镬。”膏方之本，不同于其他补药，具有攻补兼施特点。心血管病患者多为中老年人，呈虚实夹杂之病理状态。如果一味滋补，补其有余，实其所实，便会适得其反。既要注重气血阴阳的调补，更要顾及痰瘀等标实之邪的祛除，适当加以祛邪之品，以求固本清源，气血通畅，而致阴阳平衡[6]。

3 斡旋脾胃升降，以喜为补

服用膏方疗程一般较长，且甘味药偏多，甘能助湿、生痰、滞气，一味滋补会导致 “虚不受补”、壅滞脾胃，故须佐以健脾理气之品，助运消滞，并且根据患者体质寒热用药。可加炒麦芽醒脾开胃；或用桔梗、枳壳升降相因；或以山楂、六神曲、陈皮消食化积；苍术一味为运脾要药，健脾化湿，能消除补药黏腻之性，以资脾运之功。

4 配方动静结合，通补相兼

滋阴养血类补益药，性多滋腻，属于“守而不走”之静药，长期服用会阻碍中焦脾胃运化，脾虚失运，津液代谢失常则痰湿内生，故须配以“走而不守”之动药，方能调畅气机，补而不滞[7]。膏方中 “动药”作用有：①醒脾开胃，②疏通气血，③升清降浊，④气化布津[8]。当以补泻兼施，动静结合为原则，以“损其有余，补其不足”为补泻之度。一般配伍行气活血药来疏通气血。

5 讲究三因制宜，量体辨证

影响患者体质差异的后天因素包括性别、年龄、生活习惯、生活环境等。体质分为平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、气郁质、血瘀质、痰湿质、湿热质、特禀质9 个类型。阴虚内热者，可选凉性药味，如龟板胶、鳖甲胶等；阳虚寒盛者，可选温热之品，如鹿角胶等；寒热不显时，可用甘平之阿胶[9]。心血管病人多以阴虚或气阴两虚居多。遣方用药应有的放矢，补泻侧重因人而度。心血管疾病患者多为中老年人，老年人脏气衰退，气血运行不畅，膏方中应佐行气活血之品；妇女以肝为先天，肝郁气滞，宜辅以疏肝解郁之药。从生活环境而言，北方患者多阴虚质，南方患者多痰湿质；用药轻重也因南方“其人肌肤薄脆，腠理开疏”，北方“其人皮肤坚硬，腠理闭塞”，遵循“南轻北重”的原则。“春夏养阳、秋冬养阴”，秋冬时节乃封藏阴精之时，故冬季膏方尤应固护阴精[10]。

6 提倡大方复治，病证结合

大方用药并不等于药味堆砌，应杂而有序。大方复治的关键是集寒热、气血、攻补于一方，来治疗某些病机表现为气血同病、病邪久恋、寒热虚实兼杂的病证[11]。膏滋与汤剂的基本结构一致，即分为“君、臣、佐、使”，《素问·至真要大论》说：“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使”亦是膏滋方的组方原则。提倡辨病与辨证结合：兼有糖尿病者选用黄连、党参、黄芪、玉竹、粉葛根、天花粉、地锦草等具有降糖作用的药物；合并高脂血症者：常用山楂、决明子、荷叶、泽泻、虎杖；合并高血压者常用天麻、钩藤、白蒺藜、车前子等具有降压之功的药物；兼蛋白尿者可用六月雪、土茯苓；萎缩性胃炎患者可用白花蛇舌草、半枝莲；合并有出血倾向者可用生蒲黄、三七、茜草。

7 临证运用

7.1 冠心病——气血双调，化痰通络

病理特征为脏腑虚损、功能失调，病机特点为“阳微阴弦”，属本虚标实，常见之气虚血瘀证。如外邪侵袭、情志不舒、嗜食肥甘，影响脏腑经络，而使胸阳痹阻，或致胸阳不振，不能输布津液、运行血液，引起水液内停、血滞为瘀，“瘀毒致变”，发为胸痹心痛。辨证重点在虚实、寒热，脏腑辨证在五脏，最终归于气血津液运行输布失常，形成瘀血痰浊。结合冠心病的病机特点，以温通阳气、化痰通络、补益心脾为大法，结合益气活血、行气活血、温阳化瘀、化痰活血法，注重气机通畅与气血调养[12]。

颜老膏方治疗冠心病的特色三法[13]：①气血双调法：自拟益心汤（黄芪、党参、丹参、赤芍、葛根、降香等）；②温通阳气法：温阳解凝、化瘀泄浊，温阳解凝倚仗附子一味，配合桂枝通阳，人参、黄芪益气，以及活血化瘀之药[14]；③运脾化痰法：李东垣清暑益气汤合二陈汤。胶类不可过于滋腻，可选用少量鹿角胶温肾滋养精血。

陈民教授[15]认为病机特点为“乱而相引，心肾为要”，以“调补心肾”为总纲，以益心气，温肾阳，活血通脉为治法，自拟中药复方血脉宁方剂：黄芪，党参，绞股蓝，生山楂，茯苓，丹参，川芎，泽泻，陈皮，竹茹，三七粉。庞敏教授[16]多以调阴阳、补气血为治疗大法，兼以活血理气。肖定洪治疗上注重温通阳气、祛痰化瘀、疏肝理气、顾护脾胃。

7.2 高血压病——肝肾为要，实脾为先

高血压的病理性质多为本虚标实，其中以肝肾阴虚、气血亏虚为本，风、火、痰、瘀为标，随着年龄病程增长，可致脾虚痰浊、痰火瘀阻等变证。常以平肝潜阳、育阴益精、清热化痰、活血通络为主要治法[17]，以“损有余而补不足”为治疗原则，注重肝肾气血阴阳调补的同时，亦顾及阳亢瘀血等标实之邪的祛除，强调活血潜阳药物的灵活运用，且补虚之品与理气运脾健胃之药同用，以消补并用，通补兼施，促进膏滋药的吸收。

颜老[18]认为临证可选用调肝气、理肝血等方法，“治风先治血，血行风自灭”，重视理气活血药物的运用，好用柴胡、郁金、当归、白芍、川芎、蒲黄、丹参、山楂。陈竞纬[19]认为膏方治疗高血压有三大要点：①填补下元以涵养肝木，祛除实邪而无致眩之由；②健运中州以防风木乘土，调畅气机再复升降之圆；③整体调治以纠脏腑之偏，以顺为补，最忌漫投补药，应顺其性为补。张秋娟[20]提出调制原则为：①肝肾为要，滋阴潜阳；②脾胃为本，补气升提；③络脉为病，化痰祛瘀。何立人教授[21]结合高血压病土湿侮木、湿浊内结的病机，设立以健脾补肾为基础，化湿利浊、平肝降压为大法的膏方。

7.3 心力衰竭——补益心阳，分期论治

病机为本虚标实，心气虚为本，水饮瘀血为标。早期以心肺气虚为主，补益心气、宣肺平喘，用保元汤加减；中期以气阴两虚为主，用生脉散佐以黄精、麦冬、玉竹等滋阴生津之品；后期以心肾阳虚为主，用真武汤、苓桂术甘汤配以万年青根、猫爪草等益气消肿之品，结合补气活血、温阳活血、行气活血法。理气选用不伤阴之品如香橼皮、佛手、八月札[22]。

7.4 高脂血症——从脾论治

高脂血症属中医痰浊、瘀血证范畴，与肝脾肾相关，病机主要以脾虚为本，涉及脾、肝、肾，以痰湿、瘀血、气滞、肝郁为标[23]。颜老[24]提出从脾论治，病涉五脏而独重于脾，而痰瘀是主要病理产物，提出健脾、疏肝、通府泄浊、益气活血化痰、理气活血化痰等治法，治疗上注重补益肝肾、运脾化痰、气血双调三方面进行论治，配合祛瘀化浊、通气活血，提出病涉五脏、独重于脾，痰瘀同治、调气为先的治疗原则。

7.5 心律失常——补虚为主

病位主要在心，与五脏六腑相关。病机以虚为本，痰瘀水饮为标，本虚标实，本虚是发病基础，标实是病理产物。治疗以补虚为主，攻补兼用[25]，以保元汤为基础，佐以重镇、养心安神之品。心悸的常见证型有：心血痹阻型：血府逐瘀汤；气阴亏虚型：炙甘草汤、补中益气汤、归脾汤；心阳不足型：瓜蒌薤白桂枝汤或桂枝甘草龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤；水饮凌心证：参苓白术散益气、真武汤。另佐以理气化痰、宁心安神之导痰汤加减。缓慢性心律失常用桂枝、附子、细辛、麻黄可加快心率；快速性心律失常主张用用甘松、苦参等。