郝帅，李嵘,2，徐美琪，延莹，吴戈,2★，冯巩

（1. 西安医学院全科医学院，陕西 西安；2. 西安医学院第一附属医院，陕西 西安；3. 西安医学院全科医学研究所，陕西 西安；4.陕西师范大学，陕西 西安）

0 引言

全科医生作为基本卫生服务的骨干力量以及居民健康的“守门人”，其综合能力和素质与基层卫生服务质量、分级诊疗的实施紧密相连，是加强基层医疗卫生人才队伍建设、推动基层医疗卫生事业发展的关键[1]。人们在享受物质生活的同时，对精神生活的需求也日益提高，由此带来的精神压力也日益增大。目前，由于基层大多数有常见情绪或心理问题的患者比例增加，全科医生所采取的心理管理策略越来越被重视。本文就全科医生心理管理策略展开论述，以便提高全科医生心理管理水平，造福患者的心身健康，更好地为社区患者服务。

1 当前全科医生心理管理存在的问题

全科医生在日常诊疗工作中，面对患者情绪问题进行心理管理时，有以下问题值得关注：①在实际临床工作情况，患有情绪方面问题的患者数量众多，而全科医师在此方面花费的治疗时间通常高于平均水平。目前，全科医生主要通过倾听、理解、支持、安慰、建议、忠告，或者其他方式去试图搭建与患者进行情绪交流的平台，以建立良好的治疗关系[2]。因此，如何帮助全科医生在有限的时间内更有效地提高治疗的效率和质量，是值得关注的问题。②迄今为止，为全科医生所开发的用于情绪问题的心理管理方法通常都是专业心理治疗的简化方案，如咨询、认知行为治疗和问题解决治疗[3]。然而，这种简化方案一旦运用到实际中，就需要全科医生有高水平的技能对治疗方案进行及时调整修改。因此，探索更加适合全科医生心理管理的方案显得尤为重要。③转诊作为当前协作诊疗的重要策略和方法在临床实践中存在不足和困难，尤其是转诊途径利用的缺乏[4]。大部分全科医师表示与精神心理科医师没有接触，部分提到从未使用过转诊系统，小部分认为精神障碍患者交给专科医师处理更好[5]，因此，提高心理管理方面的转诊能力，对于管理好精神心理问题具有重大的意义。④心理管理，其实对全科医师要求极高，除了医学知识外，更需要人文素养和心理学、社会学等方面的知识，然而全科医生是否有足够的兴趣和积极性去学习新的心理管理方法是值得思考的问题。

2 全科医生在心理管理过程中应当抓住的关键要点

全科医生在心理管理过程中应当抓住的关键要点包括：建立积极的治疗关系、帮助患者理解他们的问题和促进行为、思想或情绪的改变。

2.1 建立积极的治疗关系

在这种关系中，患者可以自由地讨论情感问题，并朝着解决问题的方向努力。积极的治疗关系与临床结果的联系是心理治疗研究中最有力的发现之一，在认知行为治疗中与在心理动力和其他心理治疗中同等重要[6-7]。

积极的治疗关系是患者和医生，或者心理治疗师共同努力的结果。而与之相关的患者因素有：形成良好人际关系的能力、积极的参与、无猜疑、以及为达成一致的治疗目标而为之努力的意愿[8]。这些因素需要全科医生应用全科医学的知识和技能去诊断疾病和维护患者健康。

2.2 形成对问题的共同理解

针对患者的心理症状和存在问题，通过医患双方的交谈，使得患者对自己的情况和治疗方案有较为科学全面的了解。研究发现，与许多心理治疗和心理状况相比，对患者的问题进行清晰、恰当的概念化沟通与有益的临床结果相关[9]。

访谈，对于医患双方形成对问题的共同理解具有十分重要的作用。通过访谈，患者可以有效降低对自己病症的焦躁所产生的压力，可以更加提高对医生的信任度，从而更积极的配合治疗方案，提高治疗效果。对大部分患者来说，医生的解释是专业且可以信任的[10]。重要的是，他们如何相信你是一个专业的医生，相信你所提供的治疗方案是值得信任的。而这种信任往往对治疗效果具有非常重要的作用，这就是我们为什么强调要建立起医患双方对问题的共同理解的原因。

对问题新的理解也可间接地暗示以前没有考虑过的到的新行为，这反过来可能会导致临床变化。因此，给患者讲述情绪管理方面的知识是必要的，既可以增强患者的理解能力，也更有利于患者自我控制与自我调节能力的提高，对于疾病预防和控制也有极大的帮助和好处。

2.3 促进行为、思想或情绪的改变

第三个关键要点是促进行为、思想或情绪的改变，同时它也是所有专业心理治疗的最耗时的要素。例如医学研究生寻求专业心理帮助的意愿较高，同时对精神健康素养水平有所期待[11]。而为了使个人的改变策略在日常的全科咨询中有所帮助，需要医生对患者进行有效传达。包括：识别和评估惊恐障碍患者的灾难性想法；对患有恐惧症和强迫症的患者逐步暴露于焦虑的建议；关于增加重度抑郁症患者愉悦活动的建议；鼓励重度抑郁症患者解决有关损失、角色冲突和人际交往困难的问题等。对重度抑郁症患者的抑郁想法的识别和评估可能应当添加到上述内容中。然而，这是一个非常复杂的技能，简单的学习和使用不能达到有效治疗的目的，甚至可能起到反向推动的不利影响，故不建议在简单的日常治疗中推广使用[12]。

使用辅助工具可能有助于提高全科医生对患者临床治疗变化的敏感度，以便及时发现问题，调整治疗方案，所以越来越多地有利于初级保健的计算机自助程序被开发使用[13]。

3 全科医生心理管理未来研究方向

全科医生心理管理方法的探索与优化需要自然主义研究[14]和对照试验[15]去论证。自然主义研究（包括针对个体的研究和人群的大规模研究）能够挖掘出潜在的重要全科医生心理管理方法。同时，成本效益的比较也非常重要，因为，如果提高全科医生的治疗效果的代价是花费其过多的治疗时间去咨询不是很必要的患者情感问题，结果就是打乱了全科医生的治疗节奏。那么，初级护理顾问、心理学家或训练有素的护士的存在反而会更加适宜且划算。

无论是对照试验还是自然主义研究，都需要解决研究全科医生心理管理方法所特有的方法学上的困难。这些问题包括与诊断异质性或预后相匹配的干预措施等相关的问题。

一般心理问题是异质性的[16]。例如，抑郁和焦虑这两种不同程度的情绪在人身体和心理上的体现是相互关联且不断推进的。正如目前对精神病学人群的研究通常集中于单一的障碍(如重度抑郁症)，反而对患者的其他消极情绪的重视程度明显不足，但是抑郁症通常是因为各种因素引发[17]，又因为不够重视从而不断加重。因此，对于全科医生心理管理来说，对有各种常见情绪问题的患者包括自己，都将有利于改进自己的治疗方法和提高自己的治疗效率。尽管全科医生心理管理的开始很困难，因为不仅需要在治疗的初始阶段，通过不断的讨论与患者达成对问题的共同理解；同时需要潜移默化的消解患者对外界的防备心理，达成主动配合治疗的目的。

在实际的治疗过程中，全科医生的心理管理体系将会限制具有明显的心理变态的患者的研究，因为这种研究对于全科医生的治疗不具有广泛性。由于患者的自我封闭，全科医生的引导产生的作用比较小，假如患者能够主动寻求外界帮助，主动配合医生的治疗，再加上全科医生积极的干预，那么对于患者的康复就具有重要的作用。

全科医生心理管理的优化策略需要确定哪些患者会自发改善，哪些患者将受益于全科医生的日常心理管理，哪些患者将需要全科医生更积极的心理干预或转诊至专家心理治疗。

4 总结

全科医生在我国基层已经大力发展，同时也花费了大量时间来管理初级保健，发展有效的全科医生心理管理有可能对大量患者产生有益的影响。目前的全科医生心理管理在治疗和应用中缺乏经验，相比之下，专家心理治疗针对这种情况有比较充分的研究。全科医生对发展心理管理技能或许感兴趣，但关于他们应该发展哪些技能的知识缺乏证据。发展基于证据的全科医生心理干预的研究工作将需要全科医生、精神病学家、心理学家、方法学家和卫生经济学家共同参与。通过对全科医生会诊进行自然主义研究，以确定关键的治疗成分，并根据全科医生的情况对简短的治疗方案进行对照试验。全科医生心理管理方法的优化虽依然存在问题，但随着时间的推移以及优化措施的发展与推广，对患者和全科医生的潜在好处是巨大的。