黄颖元，邬明峻，高秋明

（甘肃中医院大学，甘肃 兰州）

0 引言

精准医疗：其宗旨是以个体化医疗，通过对疾病类型的基因、蛋白质进行剖析、鉴定、验证等，达到对某种疾病的不同发病状态和治疗过程进行精确的分类，从而准确明确疾病发生的原因，以靶点式治疗的方式进行治疗，最终实现对患者进行个体化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防效果。

临床症状主要以脓液渗出、炎性肉芽组织增生、死骨、死腔等为特征的骨组织感染性疾病称为慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis）。其致病茵为多种细菌的混合性感染，但已金黄色葡萄球菌为主要的病原体，其中革兰阴性杆菌也占很大比例。结合其流行病学特征，其主要以年轻男性患者居多，多分布于发展中国家[1]。慢性骨髓炎在上个世纪60、70 年代主要以急性血源性骨髓炎演变形成，在现代医疗技术水平及患者就医意识的不断提高的基础下，急性血源性骨髓炎多能够在早期得到及时有效的诊治，而迁延为慢性骨髓炎的可能性较前明显下降。近年来，由交通意外、不安全生产、医源性骨科植入物等引起的创伤性骨髓炎的发病率却在逐年上升，据不完全统计约占慢性骨髓炎发病率的80%左右[2]。虽然慢性骨髓炎以我国现阶段的医疗水平，易于明确诊断，但是其治疗的难度大、康复长、花费高、易反复等问题仍是骨科医师所要接受及面临的挑战[3]。结合我国仍将长期处于发展中国家、医疗资源分布不均的国情，有必要在精准医疗下对慢性骨髓炎患者进行个体化精准的诊断及治疗。

1 慢性骨髓炎的诊断

结合慢性骨髓炎病史，其一般多包括：开放性骨折、战伤、急性血源性骨髓炎等病史。临床症状多表现为：局部的红肿、疼痛、伴脓液及死骨流出的经久不愈的窦道。若出现感染病灶的全身扩散，部分患者可出现寒战、高热、肌肉酸痛等炎症的急性发作的情况。现将慢性骨髓炎的诊断作以下总结。

1.1 实验室检查

结果包括一般常用的炎性指标包括：白细胞、C 反应蛋白、血沉、降钙素原等。这些指标多用于慢性骨髓炎的诊断。其中Stuckcn C 等研究发现约20%患者呈阴性表现[4]，绝大部分，大约点80%的慢性骨髓炎患者白细胞、血沉、C 反应蛋白呈阳性表现。其中敏感性高的炎性指标CRP 在慢性骨髓炎诊断中扮演着不可缺失的角色，亦可用于监测[5]。Saeed K 等研究，慢性骨髓炎患者中，降钙素元为非排除指标，阳性指示感染，但阴性仍不排除感染的可能[6]。

1.2 影像学检查

1.2.1 慢性骨髓炎X 线的典型表现为

骨质增生、增厚、硬化，骨腔不规则，有大小不等的死骨。但通过张岩等研究发现，骨髓炎早期病灶处矿物质丢失少，X 线片无明显表现，但当矿物质丢失30%-50%后或病灶处出现1cm 以上炎性反应时，X 线才会有显著变化，所以X 线对慢性骨髓炎的早期诊断阳性率低[7]。

1.2.2 彩色多普勒超声诊断仪

在对慢性骨髓炎的诊断中具有方便、廉价、无创、无辐射等优点。超声有助于急、慢性骨髓炎、肿瘤、非感染性疾病的鉴别，同时可以评估感染的部位、范围、窦道、相邻软组织、是否是异物引起等，为诊断提供参考或协助组织活检[8]。

1.2.3 电子计算机X 射线断层扫描技术简称（CT）

慢性骨髓炎CT 下主要表现为以下：骨质破坏，髓腔内死骨形成，局部的骨膜反应、病灶范围内软组织肿胀、脓肿呈低密度影，骨质疏松等[9]。CT 可以较普通X 线更早发现上述改变。但费用高、辐射大，且易受金属干扰。

1.2.4 磁共振成像（MRI）

MRI 比X 线能更好的显示骨膜异常、骨髓水肿、脓腔、窦道的形成。其相比CT 辐射少，对肌肉、筋膜、脂肪等软组织分辨率高，能更好的显示病灶周围软组织肉芽肿的改变。但对骨质增生硬化及死骨的表现不明显[10]，且操作时间较长，对体位耐受差的患者难以耐受，费用较高，不建议作为首选检查。

1.2.5 其它

窦道造影可以明确窦道的深度、径路、范围及死腔的关系。核医学成像可以较早发现慢性骨髓炎病灶，其灵敏性高，但特异性差[11]。PET-CT 显像结合了CT 检查的优点，能对病灶做出准确定性和精确定位，使诊断者更好了解患者的全身整体状况。其即可以运用于体内含有金属植入物感染的患者，且辐射量较常规CT低，灵敏性及特异性均较高，但费用也高，仍不建议首先及大规模使用[12]。

2 慢性骨髓炎的治疗

骨髓炎的治疗方式较多，其中的基本原则是： 彻底清除病灶、摘除死骨、消灭窦道、 消灭残存细菌、消除增生的瘢痕及肉芽组织、局部及全身应用抗生素，改善局部血液循环。

2.1 慢性骨髓炎的中医治疗

其治疗以整体观念和辨证论治为基础，主要是内治与外治相结合提高临床疗效。其中内治以清热解毒、化湿和营、健脾益气，外治以祛腐、排脓、生肌为法[13]。虽然中医药对慢性骨髓炎的治疗方法多，但是其真实性、准确性、客观性、全面性仍待进一步研究。例如其治疗方法绝大多数为个人经验、具体疗效的评判标准不同、药理机制的缺失等等。

2.2 手术清创治疗

一般情况，慢性骨髓炎常常伴有死骨、窦道、周围组织坏死等等。故有学者[14]研究认为治疗慢性骨髓炎的重点是清除坏死物质，而Esterhai 等[15]认为确定病灶清除的范围大小亦是关键，也是难点。综上所述，术前可以结合X 线、CT、MRI、窦道造影等相关影像学检查结果，初步明确清创的部位、范围、窦道深浅、周围组织等。但最终仍需通过术中具体情况来明确彻底清创的范围，但基本原则是尽可能切除坏死组织、瘢痕、肉芽组织、窦道脓液及硬化骨[16]。而慢性骨髓炎术后复发的主要因素为病灶的残余，但受限于现有的临床技术水平，术中如何判断已彻底清创、无病灶残留仍是骨科医生所面临的难题。但彻底清创后，不可避免的会面临着如何处理骨质的缺损（而造成空腔如不填充仍会导致感染的复发）、骨骼的重建等问题。现将常用手术一一阐述：

2.2.1 蝶形手术

主要针对死腔较小，切除坏死骨较少的慢性骨髓炎患者，主要以切除窦道，清除死骨及坏死组织，切除骨腔边缘形成蝶状。但骨缺损明显，不适用于关节附近或下肢主要负重骨骼的死腔，以免损伤关节腔、感染的扩散和影响骨骼的坚固性。且愈合时间长，复发率高。

2.2.2 Orr 法

在蝶形手术的基础，清创后的缺损使用凡士林或碘伏纱条，石膏外固定，定期换药，待新生肉芽组织填平创面，达到二期愈合。此法缺点仍是治疗疗程长，复发率高。

2.2.3 Papineau 技术[17]

对慢性骨髓炎一期行彻底清创后，置外固定，维持骨缺损处稳定性，空置创面，持续负压引流，待创面出现新鲜肉芽组织后，二期植骨治疗（包括自体颗粒松质骨、异体骨移植）。此法虽然能达到清创彻底，复发率低，但采用此法大多数慢性骨髓炎的患者将不得不接受多次手术或忍受长时间牵引成骨所带来的不适。国内学者樊建新、黄雷[18-20]于开放自体颗粒松质骨和带血供的骨移植对骨缺损治疗疗效的报告中指出：在慢性骨髓炎在病灶彻底清创的基础上应用显微外科技术行一期松质骨的移植已逐渐成为消灭死腔的一种较好的手术方法。相关研究表明自体颗粒松质骨更易于血管生长，一般松质骨直径较小，小于5mm，与附近组织的相容性较好，能更好的获取营养，所以直径小的松质骨成活率更高[21]。Rhinelander[22]的研究显示将自体松质骨移植到动物体内，发现移植后第7 天可以全部再血管化，同时还有免疫预防，治疗感染的功效。采用清创后一期植骨相比较二期植骨可以明显缩短治疗疗程，减轻痛苦，降低费用。结合赵新娟[23]对低频脉冲电磁促进骨愈合的Meta 分析中得出结论，低频脉冲电磁场能缩短骨折的愈合时间，并在骨伤的治疗上已取得了较好的疗效。故慢性骨髓炎在清创后一期植骨后使用低频脉冲电磁场对症治疗其最佳低频脉冲电磁场的频率、强度仍需进一步研究及大样本的数据分析。

2.2.4 软组织填塞

采用正常带蒂肌肉皮瓣对慢性骨髓炎清创后骨缺损进行填充，并覆盖清创病灶处周围组织造成组织缺损，同时显微外科下行无张力吻合清创区域血管与带蒂肌肉皮瓣血管，结合血管超声明确吻合区域血管通畅，以达到治疗目的。常采用背阔肌和腹直肌游离肌皮瓣[24]虽然填塞的带蒂肌肉组织可塑形强、血管丰富，能很好的弥补缺损处血供缺失的缺点，但是显微外科手术难度大，且术后吻合血管闭塞可能，均影响手术效果。

2.2.5 Llizarov 技术[25]

前苏联骨科医生Llizarov 通过对动物实验的研究发现并提出张力-应力法则。并根据此法则提出的骨搬运术，即通过肢体外固定装置将搬移的骨块固定于骨缺损处活性高的一端，愈合一周时间后，通过肢体外固定装置每天缓慢而持续的牵拉，通过骨组织的再生能力，促进缺损处的愈合。近年来，以此项技术为基础不断衍生出膜诱导技术与Ilizarov 技术相结合，用于治疗下肢慢性骨髓炎患者。虽然此项技术可用于治疗因慢性骨髓炎清创后大块骨缺损的治疗，并避免多次手术，使治疗周期减少，痛苦减轻，但是在牵拉过程中断端的周围组织容易嵌入，从而影响愈合。

2.2.6 膜诱导技术（Masquelet 技术）[25]

该技术是将抗生素与骨水泥混合物填充至骨缺损处，待缺损处形成诱导膜结构后，植入自体松质骨或自体异体骨，从而达到治疗骨缺损的目的。但该项技术仍缺乏大量临床数据分析，仍需进一步研究。

2.2.7 截肢术

现应运极少。因其创伤较大，影响患者生活质量，而现大医疗水平的进步，很少有能达到适用于截肢手术适应征的病例。

2.3 抗生素治疗

2.3.1 全身抗生素的应用

不论是选择中医药或手术治疗慢性骨髓炎，全身敏感抗生素的应用都是上述治疗的基础。在应用抗生素之前，应取病灶处分泌物做细菌培养及药敏分析，选用敏感抗生素。由于药物在骨内的浓度低于血液中的浓度，因此必须在药物浓度的安全范围内增加药物剂量，目前比较普遍的抗生素应用时间为6-12 周左右[26]。

2.3.2 局部抗生素应用

2.3.2.1 直接在病灶处使用抗生素治疗

结合病灶处细菌培养结果，选用浸有敏感抗生素的纱布于病灶清创处直接放入，粉剂抗生素覆盖表面。此法操作简单，可以在病灶迅速达到药物的高峰浓度，但缺点是不能长时间有效的维持药物浓度，且需多次放置，有增加病灶处细菌耐药性的可能。

2.3.2.2 灌洗引流

慢性骨髓炎病灶清创治疗后，空腔处放置引流管，采取高灌低出。优点操作简单，既能快速达到治疗的药物浓度并维持，还能不断引流病灶处渗液。缺点是引流管易堵塞，需定期更换，部分空腔无法达到治疗的药物浓度。

2.3.2.3 介入治疗

随着介入技术的不断发展，在C 型臂的引导下，由血管介入科医师协作，将导管置入病灶处的血供血管，抗生素经微量泵持续给药。最早由李喜东[27]等提出：应用介入的方法治疗慢性骨髓炎43 例，取得了良好的效果，为介入进行治疗慢性骨髓炎奠定了基础。但仍缺乏大样本数据支持，有待进一步研究。

2.3.2.4 抗生素缓释系统载体的应用

慢性骨髓炎清创后，在空腔内植入含有抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）串珠，通过缓慢的释放高浓度的抗生素，来有效的杀死病灶处细菌。优点，操作简单，能持续达到药物浓度，在清创后空腔内置入，既能维持骨的应力，又能起到诱导膜的作用。但缺点是抗生素PMMA 串珠在机体内无法降解，必须经二次手术取出[26]。随着生物科技的不断发展，越来越的可降解的缓释载体的出现，如生物陶瓷类（硫酸钙缓释系统）、明胶海绵、骨基质明胶等。

3 展望

综上所述，慢性骨髓炎的治疗是一个漫长的过程，并有多种方法可供选择，结合我国医疗资源分布不均的国情，以精准化医疗为指引，如何为患者定制个性化的诊断及治疗方案及更有效的治疗方法仍需我们进一步探索和研发。