于松娜

（广东省广州医科大学附属第一医院消化内科，广东 广州 510120）

经外周静脉置人的中心静脉导管(peripherallyinserted central catheter，PICC)是指由外周静脉(贵要静脉，肘正中静脉，头静脉、大隐静脉等)置管，使导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的方法[1-2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此患者为72岁女性，诊断：双侧卵巢癌。患者身高153cm，体重54Kg，BMI指数23.07。患者于2018年6月12日行“双侧附件切除+大网膜结节切除+腹膜活检切除术”，2018年7月19日在B超引导下于右手上臂置入巴德三向瓣膜PICC导管，一次穿刺成功，过程顺利。穿刺口位于肘上5cm，置入41cm，外露4cm，臂围25cm。X线示导管尖端位于T6水平。7月20日PICC换药时发现穿刺口有少量无色透明液体，无特殊气味，患者无诉不适，考虑淋巴液渗漏。

1.2 护理方法

1.2.1 换药方法

在渗液严重期，采用纱布绷带换药。先以常规消毒后充分待干，小纱块折成4层小方纱压迫穿刺口，无菌胶带固定小方纱，再以纱布绷带4-5层缠绕固定PICC导管，注意松紧适度，使患者感觉稍有压力而不引起患者肢体肿胀为宜。纱布绷带末端剪开约患者臂围2倍长，缠绕手臂两圈打结固定，最后胶布固定打结口和导管，确保管道妥善固定。2天换药一次，当出现渗液湿透纱布绷带或者纱布松脱、湿水及时更换。在渗液缓解期或者患者出院期间，采取敷料新型使用方法，具体方法如下：先以常规消毒后充分待干，用无菌剪刀在无菌透明敷料（我们采用IV3000）中心点剪一个大约直径0.5cm的小孔，小孔对准穿刺口按规范黏贴，后以无菌泡沫敷料(我们采用硅酮粘胶泡沫敷料敷料＜有边型＞)覆盖。7天更换一次或者渗液范围超过敷料三分之二时及时更换。此方法为固定敷料的创新应用，既可以良好固定管道，又可以有效吸收渗液，减少脱管，降低更换频率，减少院外患者反复回院的次数，效果良好，值得推广使用。

1.2.2 肢体摆放

嘱患者在日常生活中尽量保持上臂抬高的姿势，避免长时间下垂，在平躺时使置管侧上臂抬高约30度左右。此种姿势可以有效促进淋巴液回流，减少渗出的发生。

1.2.3 健康教育

告知患者日常生活中的注意事项，尤其在使用纱布进行换药时，易出现脱管的情况，嘱患者注意观察管道情况和自我感受情况，置管侧手臂勿出现大幅度运动，如有异常情况需要及时告知护理人员进行处理。还需要观察患者置管侧手臂情况，如出现肿胀等不适需要告之护理人员及时调整纱布的松紧程度。

1.2.4 心理护理

长时间的渗液是在患者意料之外的事情，频繁地换药和往返医院会增加患者的不便和负担，对于居住偏远的患者更是极其不便，会让患者产生紧张焦虑和不满的情绪。因此，对于患者的心理护理非常重要。首先，护理人员需要耐心细致的向患者解释情况，并尽力取得患者的信任与配合，尤其是出院患者需要按时回院进行管道维护，保证护理的质量。与此同时，应该根据情况采取不同措施对患者的情况进行积极处理，在取得一定效果时就需要不断给患者信心，为我们的进一步护理提供有效保障。

1.2.5 做好观察与记录

护理人员每班进行仔细交接，每日测量并记录患者臂围情况，记录患者敷料情况以及患者主观感受，发现异常情况及时处理。

2 原因分析

PICC置管首选贵要静脉，淋巴液渗漏可能与反复穿刺，扩皮口过大，暴力送管，操作者技术不纯熟，位置过于接近肘窝位置等有关。虽然目前已经广泛采用B超引导下穿刺技术，增加了一次穿刺成功率，减少了盲穿对于淋巴的损伤，而且穿刺部位一般选择肘上5 cm以上，尽量避开淋巴丰富区域，在扩皮时也采用了纵向扩皮方法，减少了对淋巴管的损伤，但由于上肢浅淋巴管内侧部分起自手掌和前臂尺侧的淋巴管，数量多，循贵要静脉方向行进，浅淋巴管位于皮下，与浅静脉伴行，肘部淋巴管丛与浅静脉伴行，任何介入性操作均可引起组织不同程度的损伤，而且淋巴管在B超下没有办法进行辨认，使得置管后淋巴液渗漏仍然会有发生。

3 讨论与总结

PICC作为患者重要的静脉通路，对于患者的治疗起到非常重要的作用。然而淋巴液渗漏这个并发症会影响患者营养状况，也会增加患者脱管、感染、MARSI、血栓等并发症的发生，让患者及其护理人员都不堪其扰。我们首先需要对其可能发生的原因进行分析总结，采取有效措施尽量避免此类情况发生。但是如果最终无法避免此情况发生，需要首先做好患者的心理护理，取得患者的理解信任与配合，根据患者具体情况采取有效的护理措施积极进行处理。此文章中提到一种对于此类情况的敷料新型使用方法，对于淋巴液渗漏不太严重而且在院外不方便及时处理的患者效果较好，而且此种方法可以有效避免PICC管道脱出，提高患者的舒适程度，值得在此类患者中推广使用。