刘永梅

（北京京煤集团总医院职业病科，北京）

0 引言

由于任何原因造成脏层胸膜破损，或由于外力导致壁层胸膜破裂，肺内空气或大气中的空气进入胸膜腔形成胸膜腔内积气，称为气胸。以单侧气胸为主，双侧气胸占2%-9%。双侧自发性气胸是自发性气胸中比较凶险的一种，占整个气胸的5%，其漏诊率高，治疗困难，死亡率达50%。治疗气胸的关键在于及时处理，若是闭合性气胸，压迫症状重时，立即用长针头抽气，或做胸腔闭式引流术。液气胸是指胸膜腔内同时有积液和积气[1]。胸腔闭式引流术是指在胸腔内插入引流管，引流管置于水封瓶的液面下，将胸膜腔内的气体和（或）液体引流到体外，以重建胸膜腔负压的一种方法。作为一种治疗手段广泛应用于气胸、血胸、脓胸的引流及开胸术后[2]。本文对1例双侧气胸合并液气胸的患者行胸腔闭式引流术的护理情况进行了回顾性分析。

1 临床病例

患者胡某，男，82岁，煤矿工人，于2018年5月14日因咳嗽、咳痰伴喘憋加重1d就诊于本科。入院后给予化痰、止咳、平喘、抗结核等对症治疗。5月20日患者突感胸痛、呼吸困难，胸部X线检查示右侧胸腔内积气。经过充分术前准备，于右锁骨中线第二肋间行胸腔闭式引流术并留置引流管，术程顺利，术后症状缓解。5月21日14：00复查胸部X线，示胸腔内无气体，故夹闭引流管；20:45患者剧咳，自诉胸痛、憋气，通知医生，给予吸氧，打开引流管，症状未缓解，胸部X线示左侧液气胸，在左锁骨中线第六肋间行胸腔闭式引流术，留置引流管，症状缓解；5月22日1:50患者出现张口呼吸，喘憋明显，不可耐受，胸部X线示左侧气胸，再次在局麻下于左锁骨中线第二肋间行胸腔闭式引流术，有气体溢出并留置引流管后给予抗炎、止咳、平喘等对症治疗，症状缓解；在引流期间患者病情稳定，未发生脱管，1周后患者做X线、B超检查，示已无气体和液体，符合拔管体征，给予拔管，拔管后患者穿刺处伤口愈合良好未发生感染等并发症，患者于6月28日康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察

注意观察患者生命体征变化，呼吸频率、节律、幅度变化，观察有无气管移位、皮下气肿等，胸痛及呼吸困难的程度，监测血氧饱和度的改变[3]。

2.1.2 术前准备

向患者及家属讲解此项操作的必要性和可能存在的风险及并发症，交代术中的配合事项和注意事项，并签署特殊操作检查知情同意书[2]。协助医生准备用物，了解患者是否对利多卡因过敏，给予吸氧，协助咳嗽咳痰，保证患者呼吸道通畅。嘱咳嗽时用双手按压胸壁以减轻疼痛[4]。

2.1.3 心理护理

安慰患者，稳定其情绪，使患者能坦然接受并配合治疗。

2.2 术中护理

穿刺过程中应密切观察患者的脉搏、面色等变化，未出现胸膜反应，密切观察血压，防止休克。一次抽液、抽气不宜过快、过多，防止胸腔因内压骤然下降，而发生复张后肺水肿或循环障碍、纵膈移位等意外[5]。告知患者穿刺中尽量避免咳嗽、打喷嚏、深呼吸及转动身体，以免穿刺针损伤肺组织。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

急性期应卧床休息，当病情稳定时可床上和床下活动，活动时应保持胸腔引流管的通畅[6]。

2.3.2 引流管的护理

2.3.2.1 保持管道的密闭

引流管安装正确，随时检查引流装置是否密闭及引流管衔接紧密，有无脱落。

2.3.2.2 严格无菌操作，防止逆行感染

①引流装置应保持无菌。②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换。③引流瓶应低于胸壁引流口60-100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔。④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。

2.3.2.3 保持引流管畅通

①体位：患者取半坐卧位，此体位利于呼吸、引流及减轻疼痛。②挤压：定时挤压胸膜腔引流管，每30-60min挤压一次，防止引流管受压、扭曲、阻塞。③深呼吸、咳嗽：鼓励患者做咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张[2]。

2.3.2.4 观察和记录

①观察水柱波动：一般情况下水柱上下波动4-6cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张；若无波动，则提示引流管不畅或肺组织已完全扩张。②观察引流液情况：注意观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录。

2.3.2.5 拔管

拔管时患者取健侧卧位或坐在床边，在拔管时应嘱患者先深吸气后屏气，在屏气时迅速拔管，并立即用凡士林纱布封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后24h内观察患者是否胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医生处理[5]。

2.3.3 并发症的观察和护理

2.3.3.1 切口感染

保持切口敷料完整、清洁、干燥；切口有红肿热痛时，应告诉医生及时采取抗感染治疗。

2.3.3.2 肺感染或胸腔内感染

应密切观察体温的变化及痰液的性状，如出现畏寒、高热或咳脓痰等感染征象，应及时给予抗感染治疗及降温措施。

2.3.3.3 复张后肺水肿

复张后肺水肿的发生率为10%，对于肺组织被压缩80%以上的气胸患者，或气胸时间超过3d者，一次性抽气不宜过多、过快，尽量避免使用持续负压吸引。一旦患者出现咳嗽、胸闷、呼吸困难等肺水肿表现，应减慢或中止排气[2]。

2.3.3.4 皮下气肿和纵隔气肿

患者会有胸骨后疼痛、气短、紫绀、血压下降，X线检查在纵隔和左心缘可见透明带，皮下气肿者病变处触之有握雪感[2]，可以在无菌操作下多处针头穿刺放气或者直接用注射器往外吸气。

2.3.3.5 呼吸循环衰竭

患者表现为呼吸困难、面色苍白、发绀、脉搏细速、血压下降，甚至休克等，需尽快给予胸腔穿刺或胸腔闭式引流排气，恢复胸腔内负压[2]。

2.3.4 饮食护理

加强营养，合理调配饮食，进食高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素的饮食，例如苹果、梨、青菜、胡萝卜等[7]。

2.4 出院指导

出院后应以舒缓、平稳运动为主，切忌激烈运动，以防诱发气胸；室内适当通风换气，保持空气清新，预防上呼吸道感染[8]；避免剧烈咳嗽，避免用力或屏气动作，保持大便通畅；养成良好生活习惯，戒烟，定期门诊复查。

3 讨论

气胸可使血液气体发生一系列变化，也可导致循环功能障碍，如果胸腔内正压进行性增高，出现张力性气胸，可压迫心脏和大血管，引起纵隔移位和摆动，阻碍静脉血回流，患者会出现严重呼吸困难、心率失常、休克甚至窒息死亡，液气胸常发生于自发性气胸并发胸水或胸腔积液并发气胸，故发生气胸时需要紧急处理以挽救患者生命[1]。此例中由于患者是老年人，双侧胸腔相继发生气胸及液气胸时，不可耐受且病情危急，及时给患者进行穿刺，减轻患者的痛苦，并同时于3处留置引流管，由于管路及切口较多，为防止或及早发现切口感染或脱管，我们把3条管路分别标号，密切观察患者病情变化，严密监测生命体征。对全员进行多条管路和切口护理流程培训，同时加强对患者的心理护理及健康宣教，使患者正确认识疾病，避免过度焦虑，影响疾病的康复，通过加强多条管路和切口的护理，能有效避免脱管和切口感染的发生[9]。