袁海燕

（广西桂平市人民医院检验科，广西 桂平）

0 引言

随着自动化理念的引导，临床检验要求的高时效性，现代化的检验仪器设备确实能够大大提高检验科人员的工作效率和检验的精密度，但是，仪器的检测结果具有自身的局限性，即检测结果只能反映血细胞数量的变化，对于血细胞质量的异常及异常细胞无法完全正确识别，以致临床漏诊、误诊的发生[1,2]。本文选取2019年8月本院住院部14537例血液标本，根据复检规则，对其中的582例标本行外周血涂片检查，旨在评价外周血细胞形态检查在临床疾病诊断中的作用，减少临床漏诊、误诊等情况的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2019年8月住院部患者标本共14537例，所有标本均为 EDTA-K2 抗凝血。仪器：sysmex XN2000全血细胞分析仪；试剂：sysmex配套试剂，BASO瑞氏—吉姆萨染色液试剂盒。

1.2 方法

1.2.1 复检规则

仪器每天按要求进行保养和维护，性能稳定，运转正常，室内质控良好。按照本院检验科临检室制定的血细胞复检规则，对582例标本进行外周血涂片显微镜复检。本科室外周血涂片镜检条件为：（1）白细胞计数＞30.0×109/L或中性粒细胞＜1.0×109/L；仪器提示有核红细胞；白细胞分类异常，中性粒细胞＞0.85，淋巴细胞＞0.60(儿童＞0.70)，单核细胞＞0.20，嗜酸性粒细胞＞0.15，嗜碱性粒细胞＞0.04。（2）血红蛋白＜50g/L或＞180g/L；平均红细胞体积（MCV）＞105fl或＜75fl；红细胞体积大小的变异系数（RDW—CV）(%)＞22%；仪器提示红细胞形态异常或新发现严重贫血患者。（3）血小板计数＞600×109/L或＜80×109/L；仪器提示血小板聚集、巨大血小板、血小板卫星现象等。（4）仪器报警提示分群结果异常。（5）与历史结果差异异常显著、与临床不相符、临床医生特意要求的。

1.2.2 外周血涂片制备与染色

涂片制备：血涂片制作厚薄适宜，头、体、尾分明，血膜边缘整齐，整个血膜占玻片的2/3左右。染色：按照BASO瑞氏-吉姆萨染色试剂盒说明书进行染色。

1.2.3 外周血涂片的观察

由两名经验丰富的形态学检验技师计数分类，首先低倍镜扫视全片观察细胞分布情况及有无异常细胞、寄生虫等，继而转为油镜视野下分类计数至少100个白细胞，并低倍镜全片观察以防漏检细胞。观察内容：（1）白细胞：观察白细胞的数量和形态，注意有无幼稚细胞、异型淋巴细胞、浆细胞、淋巴瘤细胞等异常细胞存在；（2）红细胞：观察红细胞的大小、形态、血红蛋白分布情况、细胞内成分，注意有无有核红细胞、嗜多色性红细胞、嗜碱点彩红细胞等；（3）血小板：观察血小板的数量、大小、细胞内颗粒、分布情况、形态等，注意有无大/巨大血小板、畸形血小板等；（4）其他：注意观察有无寄生虫、肿瘤细胞或其他异常细胞。

2 结果

全自动血细胞分析仪检测标本14537例，根据复检规则，582例标本进行了显微镜复检，经过骨髓穿刺及其他辅助检查确诊病例，其中急性白血病10例（其中3例为新发病例，7例为复查病例），慢性粒细胞白血病8例（其中2例为新发病例，6例为复查病例），骨髓增生异常综合征2例（其中1例为新发病例，1例为复查病例），MM 2例（其中1例为新发病例，1例为复查病例），粒细胞核左移60例，粒细胞核右移3例，缺铁性贫血10例，巨幼细胞性贫血2例，再生障碍性贫血1例，血小板减少性紫癜3例，EDTA 依赖性假性血小板减少1例，血小板增多症2例，冷球蛋白血症1例，微小凝集致血小板假性减低21例，血小板卫星现象1例。

3 典型病例

病例1：患者，女，50岁，贫血、腰痛入院，血常规：白细胞4.59×109/L，红细胞1.85×1012/L，血红蛋白54g/L，血小板104×109/L；仪器分类：中性粒细胞55.8%，单核细胞11.8%，淋巴细胞32.2%，嗜酸粒细胞0.2%。外周血涂片复检：中性杆状粒细胞4%，中性分叶粒细胞54%，嗜酸粒细胞1%，单核细胞11%，淋巴细胞30%，成熟红细胞缗钱样排列。生化IgA 102.29g/L。骨髓细胞学提示：浆细胞异常增生占71%。流式细胞学提示41.45%的单克隆浆细胞。病理检查报告：淋巴样浆样细胞比例大于60%，符合浆细胞瘤。诊断：多发性骨髓瘤IgA—λ型Ⅲ期B组。

病例2：患者，女，13岁，月经量多、贫血入院，血常规：白细胞32.86×109/L，红细胞1.36×1012/L，血红蛋白33g/L，血小板33×109/L；仪器分类：中性粒细胞87.8%，单核细胞7%，淋巴细胞4.9%，嗜酸粒细胞0.3%，提示幼稚粒细胞41%。外周血涂片复检：淋巴细胞4%，异常细胞96%，偶见“柴捆细胞”。骨髓细胞学提示：急性早幼粒细胞白血病。流式细胞学提示符合急性髓系白血病免疫表型，APL可能性大。骨髓染色体核型：46,XX,t（15;17）（q24;q21）/46,XX[2]。诊断：急性早幼粒细胞白血病t（15;17）（q24;q21）（高危组）。

4 讨论

细胞形态学检验是检验医学的基础和核心之一，也是一种经典、有效、经济的疾病诊断和鉴别诊断的方法，在临床疾病的诊疗中具有不可忽视的重要意义[3,4]。然而其操作部分需手工，相对费时，而现在的检验日常工作自动化程度高、工作量大、时效要求高，从而轻视了形态学检查的重要性，导致临床一些误诊、漏诊的发生[5]。如本报道中的病例1，血常规中见红系异常，外周血细胞分类未见异常，但其成熟红细胞缗钱样排列，结合入院提示患者腰痛，生化常规IgA 102.29g/L，检验科可以给出“MM可能性大”的提示性诊断意见。这对临床的早诊断、早治疗，避免不必要的检查提供了重要依据，同时大大减少了患者的经济负担。病例2的血常规中白细胞、红细胞、血小板均异常，仪器还提示幼稚粒细胞41%，然其无法正确判断此类细胞处于粒系的何阶段，外周血细胞分类见清一色的异常细胞高达96%，还见具有重大诊断价值的“柴捆细胞”，此对临床尽早诊断“AML—M3”提供了极大帮助，最重要的是为患者争取了与死神赛跑的时间。血细胞形态学检查在临床疾病的诊疗中意义重大，当机体出现各种疾病、造血系统功能紊乱时，外周血细胞的质和量都会发生改变，血细胞形态检查可以直接观察到细胞特征性的形态变化，异常细胞识别率高，对临床疾病的诊断，特别是血液系统疾病的诊断、治疗、预后，外周血细胞形态检查是重要的线索、参考依据[6,7]。

血细胞形态检查的重要性不言而喻，临床及检验部门均应高度重视此检查[8,9]。规范这项检查，是保证血常规结果准确的重要一环，所以制定血常规复检规则并认真执行至关重要，国际血液学复检专家组认为5.0%的复检率是保证患者检测结果安全最大可接受限。这就要求检验部门制定出适合当地当院、符合临床实际需要的可施行的复检规则，检验人员能够严格执行复检规则，保证一定的复检率，从而为临床提供更加可靠的诊断依据，有效减少疾病诊断的漏、误诊率[10,11]。

综上所述，血细胞形态检查对于临床疾病的诊疗发挥着不可替代的作用，在日常工作中应重视血细胞形态学的检查，对于制定的复检规则应严格执行[12]；复检人员应定期考核，参加学习培训，不断提高综合素质；并要满足一定的复检率，为临床的诊疗提供帮助、赢得时机。