李飒，李坤

（联勤保障部队第985医院，山西 太原）

0 引言

腹腔是一个被膈肌和腹部肌肉组织等软组织封闭的解剖空间，腹腔内有一定压力，腹腔压力( intra-abdominal pressure，IAP) 产生的主要来源为腹腔脏器静水压，其会随着人的呼吸节律、腹壁阻力而发生相应的改变。对于ICU患者来说，常有IAP 升高的现象，目前也将其作为除了呼吸、心率、血压、体温、血氧饱和度之外，评估危重症患者身体状况及预后的又一大生命体征[1]，同时也是导致危重患者死亡的独立性危险因素[2]。腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）为一种严重的临床症候群，是指在各种原因的作用下导致腹腔内压异常升高，并进而造成多器官发生功能障碍，也是由腹压增高所导致的最严重的的并发症。对于ACS的发病率，根据病情轻重不同，发病率也有差异，研究显示非外伤危重患者中有10%-35%会发生ACS，而外伤和重大手术危重患者具有更高的发生率[3]，尤其是肠道手术患者发生率更高。本次研究中发现外科疾病组中的肠道手术患者腹腔高压发生率高，出现ACS者多，死亡率高。依据病情分析可能的发生机制，同时汇总目前的监测及治疗手段，讨论其可行性及有效性。

1 危重症患者IAP的临床认知情况

目前在ICU内，许多严重创伤、脓毒症、休克、多脏器功能不全的患者均会出现IAP升高，早期的全身炎性反应、应激，加重肠道的缺血，细菌移位引发肠源性感染，机械通气的实施等，均会使原本没有问题的肠道发生严重的功能障碍，其中以因肠道本身疾病行手术治疗并出现并发症而转入ICU的患者更为多见，若不能及时诊断并给以处置，部分患者进展为腹腔间隔室综合征，继而多脏器功能不全。腹腔本身的物理特性使腹腔高压不易被早期发现，延误救治时机，肠道手术的患者多数术后打腹带，不能进食，因此早期的症状被掩盖，因此出现腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）的较多，在我们的回顾性观察中，105例患者中内科疾病患者42例，外科疾病63例，统计结果示：内科疾病组患者发生IAH5例（11.9%），外科疾病组又细分为非肠道手术组（31例）及肠道手术组（32例），发生IAH者分别为4例（12.9%）及12例（37.5%），三组患者发生ACS的例数为1、2、6例。可以看出肠道手术的患者发生IAH的比率极高，与前两组患者相比有统计学差异，需要我们更加去关注。

2 IAH及ACS的诊断及监测的必要性

根据腹腔间隔室综合征世界联合会（world society abdominal compartment syndrome,WSACS） 2013年 制 定 的相关标准[4]，IAP在健康成人中的正常水平在5-7 mmHg以下，IAP＞12 mmHg被认为存在IAH。IAH 分为4级，GradeⅠ：IAP 12-15 mmHg，Grade Ⅱ：＞15-20 mmHg，Grade Ⅲ：IAP＞20-25 mmHg，Grade Ⅳ：IAP＞25 mmHg。若腹腔压力在20mmHg以上，并且有器官功能障碍表现，即可以认定为ACS，同时患者还可能存在腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure，APP）低于60mmHg的情况。

3 发生IAH及ACS的机制及危险因素

因发生IAH的原因复杂，目前没有定论，因此我们从危险因素方面去分析。首先是患者因素，主要包括如下方面：（1）腹壁顺应性下降：如严重烧伤或创伤、腹部手术等；（2）腹腔内容物增加：如腹腔脓肿、急性胰腺炎、肝腹水、腹腔积液、气腹、腹膜透析等；（3）脏器内容物增加：如肠梗阻、肠扭转、胃轻瘫等；（4）毛细血管渗漏/液体复苏：如大量液体复苏、大量输血、损伤控制性剖腹手术、酸中毒等；（5）其他因素：如腹膜炎、菌血症、脓毒症、机械通气、低血压、休克、年龄因素等。其次有医源性因素：（1）例如给患者大量输注晶体液，有研究显示，输注量如果24h内在70 ml /kg之上，则IAH的发生风险会明显增高，若在80 ml /kg之上，则ACS的发生会处于高风险状态[5]。该因素是使IAP 升高的独立危险因素。（2）有研究表明，当PEEP处于较高的水平，则IAP水平也会相应增高，从而影响患者的血流动力学以及呼吸功能。若患者IAP水平正常，在PEEP低于9cmH2O 时，对其IAP的影响不明显，而当PEEP升高到12-15cmH2O时，通过监测，会导致IAH出现，达到IAH Ⅱ级水平。相较于正常IAP 患者，在同一PEEP 水平的情况下，已有IAH 情况的患者，其IAP水平会明显增高，而这又会进一步导致需要纠正呼吸衰竭的PEEP值也随之增高，并发生恶性循环。

4 如何监测IAP

测量IAP 的方法主要有两种，一种是直接测压法，该方法主要是通过腹腔镜或是直接穿刺腹腔置管进行压力的测量，操作步骤繁琐，并且会对患者造成创伤，因此较少使用。由于IAP 水平上升会机械性压迫腹腔脏器、血管等，因此可以通过腹腔脏器压力变化评估IAP变化，因此测量腹腔脏器压力的间接测压法衍生出来，并得到较广泛应用。临床目前采用的间接测压方法主要有经胃测压、经膀胱测压、经下腔静脉或股静脉测压，以上几种测压方法与IAP水平变化的相关性均较好。（1）经膀胱测压：该方法操作简单，对患者机体造成的创伤较小，并且能够客观反映IAP变化情况，WSACS推荐将其作为IAP测量中间接测压的金标准。但该方法也存在一些缺点，例如流出的尿液会对监测产生干扰，另外有一定的尿道感染、脓毒症风险，操作者有职业损害（体液暴露）风险[6]。（2）经胃测压：该方法适用于膀胱肿瘤、尿毒症透析、腹壁缺损、腹膜粘连等情况使得膀胱壁无法自由活动，影响经膀胱测压准确性的患者，该方法的费用低廉，并且可以有效避免经膀胱测压中受尿液干扰、体液暴露风险的缺点，对IAP变化也能够有效反应，但是液体灌注操作不便，且胃内压力会受到一些因素的干扰，如胃排空、鼻胃管喂养等。（3）经下腔静脉测压：该方法能够获得连续的压力变化趋势图，不受流出尿液干扰，若患者有膀胱、胃部损伤的情况，可用此法测压。该方法的缺点是有导管相关血流感染风险，留置导管耗时长，测压精确性尚有待考证。WSACS 推荐重症患者存在任何IAH/ACS 风险者均需监测IAP。

5 IAH/ACS的治疗方法

对于IAH的治疗，主要是想方设法降低IAP，使其尽快恢复正常水平，使内脏功能尽快恢复，心肺功能尽快改善。一旦进展为ACS，应该迅速进行手术减压[7]。当IAP水平高于12 mmHg，需要及时通过内科保守治疗使腹内压降下来，并加强腹压监测，最少4-6h/次，将IAP的水平尽量控制在15 mmHg之下。主要可采取如下措施：（1）改善腹壁顺应性：措施主要有深度镇静和镇痛，甚至神经肌肉阻滞，另外去除限制性绷带、切除烧伤或是瘢痕组织，对腹壁顺应性增加有一定积极作用；（2）减少肠腔、腹腔内容物：使用胃管、肠梗阻导管将肠内空气或液体吸出，通过腹腔穿刺抽液术将腹腔积液、血肿去除，通过灌肠、使用新斯的明等促进肠道排出，对于降低IAP有明显作用；（3）利尿和（或）连续肾脏替代疗法对IAP具有显著影响[8,9]。

ACS的主要治疗措施为外科手术，开腹减压术可使IAP得以降低，使患者的腹腔容量和顺应性升高。WSACS推荐如果患者IAP水平高于 25mmHg（伴或不伴有腹腔灌注压＜50mmHg），并有新的器官功能障碍，内科治疗不理想，则需要及时行外科手术。紧急情况下可能需要在ICU床旁行开腹减压术，延迟开腹减压可能会显著增加病死率。但必须注意，手术减压和腹腔开放在挽救患者生命的同时，也增加发生肠空气瘘、蛋白质和电解质紊乱、腹壁缺损及远期的腹壁巨大疝等严重并发症的风险。

6 小结

危重症患者合并IAH/ACS 的发生率极高，尤其是腹部手术后的患者，可能与肠道手术肠道本身功能障碍有关，IAH不及时发现，会引起多脏器功能衰竭[10]。因此，有危险因素的患者均需要监测IAP，早期发现IAH/ACS，进行正确处理和干预，从而改善危重症患者预后，减少死亡。目前临床上我们多用膀胱内压力监测IAP，对于IAH/ACS的治疗，分为内科保守及手术干预，具体指证以IAP值为准，因为病死率高，所以我们希望能通过更多的临床分析提升大家对IAH/ACS的认识，早识别IAH，早干预，避免ACS的发生[11,12]。