姜昱 ，李怀奇

（1南京医科大学口腔疾病研究 江苏省重点实验室，江苏省口腔医院口腔粘膜病科，江苏 南京；2南京医科大学口腔疾病研究 江苏省重点实验室，江苏省口腔医院口腔颌面外科，江苏 南京）

0 引言

医学技术在不断的发展与进步，临床护理操作也随之不断更新，经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)已经广泛应用于临床，因其安全、可操作性强、留置时间长，被广大患者和临床护理人员认可[1]。尤其为口腔癌化疗、胃肠外高营养及需要长期输液治疗的患者提供了安全、长期、有效的静脉通路[2]。但在使用PICC导管的过程中会出现不同程度的并发症，常见的有导管堵塞、感染、导管移位等。本科自2012年开展口腔癌化疗PICC置管后，已进行了86例PICC置管及相关导管维护。在长期的临床实践中，由于护理措施有效，85例患者顺利完成治疗。但2014年出现l例口腔鳞癌患者PICC置管后经3次术前诱导化疗，后行根治手术，由于导管移位颈内静脉，根治术中被结扎于颈内静脉断端中，术后出现导管堵塞，经过手术探查，拔除移位导管。该患者术后访视超过5年，肿瘤治疗效果满意。现结合治疗过程，回顾文献，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者男性，64岁，已婚，临床诊断口咽部鳞癌（T3N2M0）。于2014年7月行超声引导下PICC置管，TPF方案诱导化疗3次，化疗过程顺利，后行口咽颌颈联合根治手术。因存在转移性淋巴结且与颈内静脉粘连，术中结扎切除一侧颈内静脉。术后第2d发现导管堵塞，冲洗后无效，拔出导管时发现阻力明显，回弹力较大难以拔出，摄片示PICC导管顶端在同侧颈内静脉部位，考虑被结扎。当天二次手术探查取出PICC置管，术中发现其被结扎于静脉残端处，导管另一端在切除的病灶标本颈内静脉内找出。经过后期的治疗，患者顺利出院。询问原因患者因口咽癌常喜欢卧位时习惯将上肢垫于枕部或颈后部。术前1d晚上进行了淋浴，有手擦背的搓澡动作，且当晚有一阵剧烈咳嗽的情况。

1.2 方法

（1）置管材料：导管材料采用美国BARD公司生产的4F安全型导管。（2）置管途径：选择右上肢贵要静脉穿刺。（3）置管方法：在无菌环境下进行操作，操作者必须有PICC穿刺证书，严格按照操作规程的情况使用超声引导。该患者一次性置管成功，并在穿刺成功后进行常规的X线检查，摄片结果提示导管的头端位置在上腔静脉。

2 常见原因分析

2.1 患者肢体频繁活动，体位改变

在使用PICC置管中发生导管移位是较为常见的。其主要指的是患者置管的过程中导管前端误进入颈内静脉或者是在外周静脉滞留，或者是在置管完成后患者的肢体发生频繁的活动使得导管漂浮到颈内静脉中。发生的原因主要有腹腔压力增加，头颈部发生扭动对颈静脉造成影响，提重物或是做向上及托举的动作等。患者在置管过程中应避免做手臂过度上举的动作；一旦有咳嗽发生时应使用止咳药；定期到医院进行导管维护，贴膜要进行正确的更换；对于患者的主诉要认真倾听，询问患者是否有颈部不适感等。有学者研究报道导管移位发生率为6%-10%，常移位于同侧或对侧颈内静脉、奇静脉等[3]。发生导管移位会对导管的使用造成影响，严重会发生特殊的危险。导管移位的具体原因并不明确，可能与患者肢体活动频繁、咳嗽等情况有关。本例口咽癌患者因习惯性右侧上肢外展及上举动作；在擦澡过程中上肢有反复外展背伸动作，使导管末端经上腔静脉牵拉至头臂静脉、又从头臂静脉牵拉至颈内静脉。又由于术前出现剧烈咳嗽，当剧烈咳嗽时由于胸腹肌肉的收缩导致胸腔内压突然增加，以致PICC 管外移。以上情况可能是直接导致导管移位的原因。尽管该患者的PICC穿刺处点固定，置管长度没有改变，但可能已经出现了导管移位而未被发现。

2.2 护理人员对患者的健康教育重视不足

临床治疗过程中存在对操作要求严格，而忽视了对患者进行健康教育。在患者使用PICC导管过程中护理人员没有对自我维护进行充分的宣教，或是宣教内容不具体，导致患者没有形成良好的维护习惯。在对患者进行健康教育的过程中需要告知患者可进行适宜的日常工作，但要控制好度，护士可以针对患者具体情况进行详细的肢体演示，并要求家属做好监督工作。

2.3 医生的重视程度不够

口腔专科医院的医护人员尤其是医生存在PICC 置管认识上的误区，事实上这不仅是护理上的操作手段，更是临床上的治疗手段，要求医生同样做到重视。本例患者导管移位进入颈内静脉，术前没有发现，术中切除颈内静脉并结扎缝合的同时依然没有发现导管已被结扎，直至术后出现阻塞后才摄片检查发现导管移位并被结扎固定，然后手术探查取出导管。这更加提醒医护人员加强对导管的管理。有一部分导管置入出现移位能够观察临床症状，而一部分在置管后无任何的异常，因此需要在完成置管后进行X线摄片，以保证导管的位置正确。导管发生移位本身也不可避免，在术前与患者及家属谈话中应详细地说清楚，让他们知道即便是置管当时很好，也不能保证以后不发生异常情况，这样能够赢得患者及家属的理解，减少不必要的纠纷发生。

3 护理策略

3.1 制定严格的质量控制标准

加强PICC临床应用的系统管理和质量监督，制定该技术操作的准入制度，针对口腔专科护理团队，进行专业技术的培训，对护士进行维护技术的培训、考核，提高护士的穿刺技巧，提高一次成功率。围绕该操作技术，在临床治疗过程中建立了品管圈，置管前充分做好病人血管的评估；置管中严格技术操作；置管前后加强循证护理，强化医护配合[4]。

3.2 重视与患者及家属的沟通，加强心理护理，做好知情同意的交流工作

针对需要进行手术的PICC置管患者，除常规交代治疗风险外，还应对于此类特殊不良事件进行沟通和解释。当出现问题后，要积极安抚病人及家属紧张情绪，加强心理护理，降低病人的紧张情绪，做好解释沟通工作，并通过医护配合，严密检查，找出问题原因，并妥善解决问题，避免出现进一步的损伤和临床意外。

3.3 加强置管期间的管理与维护

在置管期间加强管理与维护，尤其是针对术前诱导化疗，手术及术后进一步放化疗的患者，定期监控，确保PICC导管在位有效。对护理人员进行专业知识的培训，提高他们对导管的维护技能；导管留置期间定期作X线检查[5]，针对手术的患者，加强围手术期的管理，一定要术前进行X线摄片明确导管位置。若患者导管滑出≥3cm及导管经常有回血等应及时拍片，以及时发现导管移位。根据检查结果来确定导管发生移位的部位、长度及是否存在扭曲现象，并经B超检查排除血栓形成可能。在缓慢推注盐水的同时将导管退出，借助血流的向心性及重力作用将导管送至上腔静脉[6]。提前告诉患者在退管时应进行深呼吸，借助胸腔的压力来使导管复位。导管复位后也要做好护理工作，以免出现血栓，也能预防再次发生移位。

4 讨论

随着护理模式的更新，优质护理在临床护理工作中得到了广泛的应用，其是从患者的角度出发，以患者为中心，为患者提供高效优质的护理服务，促进患者康复。在肿瘤患者使用PICC的过程中实施优质护理可显著提升患者的认知度，使患者在舒适的状态下接受治疗，在整体上提高护理质量[7]。PICC穿刺置管作为一项成熟的护理操作技术，血管易见、并发症少、留置时间长，大大减轻了多次穿刺给患者造成的痛苦，能够为化疗操作提供保障。然而，PICC导管在使用的过程中，患者日常生活及功能锻炼均可能出现导管移位、阻塞、静脉炎感染等并发症。针对常见并发症，如静脉炎、导管阻塞等，临床较容易早期发现及处理[8]，而对于导管移位，则不容易早期判断，尤其是针对术前置管行诱导化疗，在围手术期都要全程监控导管情况。护士为了减轻并发症，以及避免因计划外拔管对患者造成的经济及精神负担，必须规范管理与操作。通过本次特殊病例的临床体验，针对口腔专科医院医护人员的教育学习更显重要。目前，PICC导管断裂的发生率为0.1%-3.5%[9]，国内针对头颈部恶性肿瘤患者因PICC置管移位进入颈内静脉而影响手术治疗的报道很少，类似病案仅见1例报道[10]。本医院所发生这例患者现术后随访超过5年，治疗效果满意。针对这1例病例的临床特点，应尽可能地对口腔医护人员进行有目的的培训，规范操作流程，利用超声引导置管，加强置管后维护和护理，采用超声探头压迫法阻断颈内静脉，不需患者侧头配合，颈部自然放松，有助于提高患者舒适度，尤其适用于有头颈部恶性肿瘤化疗患者[11]。以及加强患者置管后的自我维护意识，是延长PICC留置时间、防止导管移位等并发症发生的关键所在。同时针对置管后需要手术治疗的患者，制定了更详尽的监管流程，术前X线片定位导管，确保没有移位；术中医护协作配合，避免意外情况发生；术后继续监测导管，保证治疗有效完成[12]。