李晨，王洪军

（内蒙古民族大学，内蒙古 通辽）

0 引言

真武汤原方出自于汉代张仲景所著的《伤寒论》一书,而真武汤证则在该书有两处记载，一者太阳病篇82条，复述条文如下：太阳病，出汗，发热，心悸，身肉瞤动，晕眩，震颤欲扑；二者少阴病篇316条，复述条文如下：少阴病，病程日久，腹痛，小便困难，四肢重痛，自下利，或咳嗽，或小便通，或呕吐。真武汤原方经名老中医加减化裁之后，针对肾阳虚、脾阳虚、脾肾阳虚所致的阳虚型水肿及其兼见的心悸、喘咳、晕眩、腹胀、四肢重痛、小便不利等症状，亦有显著的疗效。

1 真武汤

1.1 真武汤治疗阳虚水肿机理

真武即玄武，是古代北方星宿的统称，《伤寒明理论》认为：五方之北即为真武，此乃北方水神也，有镇坎水以潜龙之功。《内经》认为：肾为封藏之本、水脏，主水液蒸腾气化，五行属水，五方为北。真武汤证[1]主要病机是阳虚水泛，而温阳化气是真武汤的主要思想，其白术具有温燥之性，以健脾土，当重用。所以推知真武汤有治疗阳虚水肿的作用。

1.2 真武汤的组成

临床常按5∶5∶3的比例治疗阳虚水肿，即附子20g、白术20g、茯苓12g、芍药12g、生姜12g[2]。

1.3 真武汤的方解

《方剂学》[3]人卫七版教材以附子为君药，其性味辛甘大热，具有助阳温肾，暖土制水之功；以茯苓为臣药，化湿利水，通小便以行水饮；白术则燥湿健脾、行气化湿；以生姜为佐药，既能助附子温阳以散寒，又能协茯苓、白术宣散湿邪。白芍也为佐药（佐助+佐制），意义有四：一者通利小便；二者柔肝、缓急、止痛；三者敛阴以舒筋；四者避免术、附燥烈而伤阴。后世张景岳“阴中求阳”的观点与之相符。该方药味简约，组方严谨而又巧妙，不仅表里通达，通治三焦水湿，而且生姜、白术、附子又可温补、贯通一身之阳气。纵观成方，有两大特点，其一，温阳药配伍利水药，既可温补脾肾之阳气，又可通利三焦之水湿，扶正以祛邪，治标亦治本；其二，补阳药配伍养阴药，助阳而不伤正，阴中求阳，阴阳相济[4]。

1.4 真武汤的现代应用

真武汤的临床应用非常宽泛，中医、西医都在运用该方治疗各种相关疾病，如水肿、消渴、心悸、哮喘、晕眩、腹胀、肠痈、泄泻、闭经、扩张性心肌病、慢性心功能不全、胸腔积液、高血压病、下肢静脉血栓等[3]。通过各位医家的临床发挥，不难看出，真武汤证治范围之广，涵盖面之多，这也体现了张仲景“见一证便是，不必俱详”的用药思想。

2 阳虚水肿病因病理

2.1西医认为，水肿源于体内水液潴留，泛滥肌表，临床常表现为头面、腹背、四肢、眼睑等浮肿，严重者可出现全身性水肿的一类常见病症[5]。

2.2 中医认为，阳虚水肿多由肾阳虚、脾阳虚、脾肾阳虚致体内水液运化、排泄功能不足，水湿泛滥，溢于肌表，发为水肿。脾阳虚，脾不制水，脾主升清、布散津液失司，水液存储体内，发于肌肤则为水肿；肾阳虚，命门火衰，蒸腾气化失职，水湿停聚，游溢于体表而成水肿；脾肾阳虚，肾水以侮脾土，水饮停滞，浸渍肌肤，亦为水肿[6]。

3 辨证治疗

3.1 肾阳虚型水肿证

临床表现：发病较快，浮肿多由眼睑、面部开始，面色无华，腰膝酸冷，四肢重痛，大便正常或稀溏，小便清长或失调，口不渴，脉沉细。治宜温肾助阳，化气散水。

3.2 脾阳虚型水肿证

临床表现：发病较缓，浮肿多由双下肢开始，纳差，便溏或完谷不化，腹胀或膨隆，四肢酸软，小便色清，脉沉迟[7]。治宜健脾温中、温化水湿。

3.3 脾肾阳虚型水肿证

临床表现：浮肿可由下肢或颜面开始，始无定处，很快漫及全身，纳差，疲乏，腹胀，肢倦，腰膝酸软，夜卧盗汗，口不渴，脉沉短。治宜温运脾肾，助阳化水。

4 名医经验

4.1王汉中[7]名老中医经过长期临床诊察，提出治疗水肿应当温化，但一定要病证结合，随症加减不拘一格，分清到底是肾阳虚（火不温土）或者脾阳虚（土不克水），还是脾肾阳虚（水侮脾土）。症见胞睑或面部浮肿，面色无华，腰膝酸冷，四肢不温，大便正常或稀溏，小便可见清长，则为肾阳虚之水肿，相火不能温暖脾土，治则温肾助阳，化气行水，方用济生肾气汤加减；症见浮肿由双下肢开始，便溏或完谷不化，腹胀或膨隆，肢酸脚软，小便色清，脉沉迟，则为脾阳虚之水肿，脾土疏导水液不利，治则健脾温中、温化水湿，方用实脾散加减；症见漫身水肿，发无定处，疲乏无力，肢倦，腰膝酸冷，腹胀便溏，夜卧盗汗，口不渴，脉沉短，则为脾肾阳虚之水肿，治则温补脾肾，助阳化水，方用真武汤加减。纵观王老经验，不难看出治疗阳虚水肿，不外乎分清病位，治宜温化，遣方用药基本以真武汤化裁而来。

4.2韩冰[1]名老中医认为真武汤实为阳虚水泛而设，而温阳化气是真武汤的主要功用，其白术具有温燥之性，以健脾土，当重用，臣以茯苓，一君一臣，既能培土，又能制水；附子性味辛甘大热，具有助阳、温肾以化气，且有毒，用量宜小；生姜取其升散之功；白芍入营卫，阴中求阳，万万不可略去。其常以白术为真武汤君药，只是在用药的剂量上作以加减，并没有改动真武汤之方义，用以治疗阳虚水肿，收到了良好的效果，值得临床借鉴和学习。

5 病案举例

5.1 病例1

姜某,男,56岁。双下肢浮肿3个月，加重半月余。自述左腹角胀满，隐痛，两腿发软，精神不振，不思饮食，大便灰稀，一日6-7次。望诊：面黄如土，唇粘膜淡白，双下肢肿甚，按之没指。闻诊：语音低弱，呼吸不畅，切脉沉迟，为湿伤脾阳，治宜温运，方用真武汤加减。组方：附子30g、白术30g、生姜15g、厚朴15g、草果15g、木瓜15g、白芍15g、茯苓15g、甘草9g。七剂。5月20日复诊，双下肢浮肿消失，自觉精神佳，食欲正常。半年后回访，再无水肿之病患[3]。

5.2 病例2

田某，男，69岁。患者因头面及双下肢浮肿，前来就诊。症见: 面色无华，全身除脚心、掌心外，均表现浮肿，按之凹陷没指，腰膝酸困，肢酸脚软，大便正常，小便清长，口淡不渴，脉沉细。乃肾阳不足，系火不暖土证，宜温肾助阳，行气利水，方用真武汤加减。组方: 附子20g、白术20g 、茯苓15g、芍药15g、生姜9g、党参15g、山萸肉10g、熟地10g、桂枝10g、炙甘草6g。连服7剂，全身性浮肿消失，四肢温，二便正常[3]。

5.3 病例3

万某，男，14岁。头面及肢浮肿，时轻时重，时发时止，反反复复2年余年，偶有喘咳，饮食纳差，腹胀，疲乏，头晕，肢倦，腰膝酸冷，夜卧盗汗，口淡不渴，小便浑浊，脉沉细。实为脾肾阳虚型水肿，治则温补脾肾，助阳化水，方用真武汤加减。组方: 附子20g、白术20g、茯苓15g、苏叶15g、黄芪15 g、党参15 g、山药15 g、大腹皮15g、木香15g、生姜9g。连服14剂，水肿消失，精神可，余症皆无[8]。

6 讨论

真武汤治疗阳虚水肿及其兼见的心悸、喘咳、晕眩、腹胀、四肢重痛、小便不利等症状是毋庸置疑的定论，这一点在真武汤证、名医经验、临床案例中得到印证。而临床上阳虚水肿多是以慢性水肿而言。脾为水之中州，主运化水湿，主肉，主四肢；肾为水脏，肾主水，主津液升腾气化；若肾阳虚、脾阳虚、脾肾阳虚，则运化水液、排泄功能不足，水湿泛滥，游溢肌表，发为水肿。症状常以全身性、向心性浮肿，腰以下肿甚，小便正常或清长，腹胀或澎隆，大便正常或完谷不化或溏泄，舌质淡，脉沉等，多见于慢性肾性水肿、心源性水肿等，治宜温化。通过以上论述，我们可以发现化裁运用真武汤治疗阳虚水肿效果甚佳。