病案管理中预防病案错位发生的方法探讨

2020-12-23

中文信息 2020年11期

（扬州市江都区第三人民医院，江苏扬州 225200）

伴随着居民身体健康意识的逐年提升和我国医疗体制改革的逐步深入，近年来，我国的医院病案信息呈现爆发式增长的趋势。病案管理是医疗服务中的重要一环，对于提升医院医疗水平和内部各项工作具有重要意义。病案信息是否完整、可靠、准确、直接，影响病人后续的就医、诊断和治疗过程，病案信息应能够完整、连续地记录病人病情的发展变化、诊治过程和救治措施等内容，为后续患者的临床诊断和治疗提供依据。

一、病案管理中病案错位发生原因分析

笔者收集了近四年在病案管理工作中发现的65份错位病案，各年度病案错位发生情况统计如下表所示，整体上呈现逐年下降的趋势。

各年度病案错位发生情况统计表

进一步分析，在需要病案时发现的病案错位数为19份，占总病案错位数比例为29%；工作中无意发现的病案错位数为46份，占总病案错位数比例为71%。

1.病案数量多、再利用率高

病案数量增加是一个不可回避的客观事实，同时随着患者对自身诊疗过程重视程度的提升，以及医院对于患者信息研究利用程度的加深，可以预见，未来时期内，病案数量和再利用率仍将保持增长态势。与之相对应的，就是在处理海量病案信息的过程中，传统的管理手段和管理模式存在不适应性，亟须进行改革和创新。

2.病案管理工作不细致

一是将患者多次病案按照住院时间集中放置在一个病案袋中，再次住院时，可能出现抽错病案袋的情况。二是收集人员将两本分属不同患者的病例装订在一起，并放入病案收集袋中。在补档检查过程中，临床科室的工作人员进行报告单的整理时，连续装订两本病案。该情况只有在患者进行病案资料复印过程中，才能发现。三是工作人员错误地将两本病案装订在一起，并归档管理，通常情况下，病案记录本很薄，装袋人员和编号员难以发现，将其装入同一个病案袋中。四是在将病案袋上架的过程中，将两个不同的病案垒放在一起。五是在病案上架中，工作人员看错病案编码，将不同病案放在一起。

3.病案管理制度有待改进

首先，医院内部员工数量有限，通常情况下，从事病案管理的人手较为紧张，同时专职库房管理人员的综合素质较低。其次，医院病房床位周转速度较快，医护人员工作繁重，部分医护工作者没有养成检查报告单及时粘贴的习惯，通常在病患需要复印报告单时才进行核查，并送至病案室内，还有一类情况，是工作人员在化验单和报告单累积到一定数量后，交由实习医生完成补档、归档工作。最后，调研中发现，部分医院只有在患者需要或者提出病案复印要求时，才将病案送回病案室，一定程度上增加了患者等待的时间。

二、预防病案错位的对策分析

随着医院病案数量的增加，病案管理工作出现了较明显的问题，严重影响了病患的诊疗过程及康复效果，病案管理工作亟须改革方式，创新模式。为保证病案管理的规范化、科学化、高效化建设质量，医院应立足于工作实际情况，采用增加预防措施和提升管理能力相结合的方式，降低医院病案管理中病案错位发生的概率，减少医患纠纷发生，提升病案管理的效率，打造新时代医院的良好形象。

1.健全病案管理制度

结合上文中分析总结的病案管理中病案错位发生原因，可以看到，其中最主要的因素是医院病案管理制度存在缺陷，这就要求先从制度完善入手，重构医院病案管理模式。首先，应细化病案资料从收集、整理到归档、保存直至借阅和复印的管流程管理方式，建立严格的闭环管理模式；其次，应保证管理制度的落实，为此建议医院管理部门应建立相对应的监督管理办法，对于违反管理制度导致病案错位的人员按造成损失或者影响的大小给予惩戒，敦促其养成细致耐心、认真负责的管理态度，及时粘贴相关单据，并做好归档管理动作。此外，应加强病案库房管理工作，严禁非工作人员进入，严格病案调用手续。

2.优化病案管理流程

传统的病案管理过程中，工作人员通常在上架时施用黑色记号笔记录编号，随着病案信息的增加和病案调阅量的激增，上架工作变得非常繁重。工作人员在频繁接触号码的过程中，难免因为视觉误差，导致病案错位。在病案管理流程的优化过程中，工作人员可使用多种不同颜色的记号笔，提升视觉差别。

另一方面，如果按照两本病案叠放在一起装订入袋的方式，容易发生病案误装入其他患者病案袋的情况。为此，编号管理人员在病案进入病案室后，应排列整齐，尽可能保证编号连续，如果发现两本病案装订在一起的情况，可以快速通过病案编号在登记本中查找。

3.提升信息化管理水平

纸质病案管理效率较低，工作量大，同时容易发生病案错位现象，建议有条件的单位，应尽快建立纸质病案和电子病案双管理的模式。在已经建立病案在线管理系统的医院，工作人员通过将病案信息录入电脑，并分配专人进行维护和更新，管理人员和科室医护人员配置相应的系统权限，病案调用严格按照相应权限进行，保证患者就诊信息的安全性。

4.提升病案管理人员综合素质

调研中发现，大多数医院中从事病案管理的人员综合素质偏低，少有能够从自身工作实际出发，提出病案管理改进办法的专业技术人员。为此，建议各大医院应适当提升病案管理工作者的薪资待遇，吸引更多优秀人才加入病案管理队伍中。同时注重病案管理人员的继续教育和岗位培训工作，通过成体系的继续教育和专题性的讲座等多种形式，切实提升管理能力和管理意识，尤其是在信息化背景下，应注重计算机和网络应用的培训工作。