唐欣怡 王 怡

（南京医科大学附属苏州医院，江苏 苏州 215002）

前言

国务院、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局关于三级公立医院绩效考核系列文件中突显病案首页数据质控在绩效考核工作中的作用[1]。病案汇聚了患者住院期间的所有信息，是诊疗信息的集中体现，直接反映医院的医疗质量和管理水平[2]。如何切实提高病案首页的数据质量，成为一项值得交流探讨的内容。本文将讨论通过信息化控制的方法来规范病案的输入，达到提高病案首页的数据质量的目的。

一、资料与方法

1.资料来源

资料来源于某三甲综合医院2017-2020年的病案首页数据质量年报，一共涉及130项指标。将2018年报表中数据作为参照组，2020年报表中的数据作为实验组，用信息技术对病案首页的输入内容和格式加以控制，比较两组相关指标数据错误率的变化。

2.病案首页的信息化控制

根据病案首页数据质量问题，我院于2019年起，对病案首页系统进行了改造，对病案首页的内容输入进行控制，具体控制措施如下：

第一，增加了对所填项字段的字符类型的定义。指定病案首页中涉及住院号、身份证号、联系方式等基础信息均必填项，对住院号等纯数字结果，限定其填写字符类型及长度范围；

第二，对部分开放的手动填写内容，如联系地址、药物过敏史信息等内容不允许空字符填写，必须填写汉字；

第三，对首页中需从系统中读取编码和内容的字段，设定填写规则，或自动读取，或键入后读取对应，纯键盘键入内容显示无效。如手术编码、主要诊断、住院相关费用等；

第四，对医师签名填写进行了控制，不允许空字符，取消键盘输入内容合法性，必须从系统中调取医师工号；

第五，对部分填写字段增加判断，如性别与疾病编码之间的冲突，费用分项与总计之间的相等、死亡患者尸检与治疗转归的校验等。

3.研究方法

本文采用前后对照的研究方法，具体步骤如下：第一步，将2018年和2020年病案首页数据质量报告中反馈的指标分成两组，参照组为在病案首页系统进行信息化控制管理前的相关数据错误数量及错误率，实验组为在病案首页系统进行信息化控制管理后的相关数据错误数量及错误率；第二步，比较第二步中的两组数据之间的差异；第三步，分析信息化控制后的原报告中的相关指标数据变化情况与信息化控制的关联度。

二、结果

1.两组数据基本情况

与参照组相比，实验组的130项指标中有63项指标数据错误数量在2020年有不同程度的下降，其中下降率排前六位的分别是“非标准死亡患者尸检”“联系人关系不在编码范围内”“手术及操作编码或麻醉方式缺失”“非产妇或新生儿 新生儿体重应为空”“手术费用缺失”“身份证号不合法”等详见表1。

2.统计学意义

对表中的数据进行分析，见表1可得前六项指标差异有统计学意义（p＜0.05）。

三、讨论

病案首页作为个人晋升职称、科室专科发展、临床科学研究、等级医院评审、国家公立医院绩效考核的重要数据来源，产生的数据更是医院提高自身内涵建设、进行精细化管理的重要依据，所以病案首页数据的完整性及准确性显得尤为重要。

在过去的病案首页信息化中，仅实现了纸质首页的电子化，并未对各个字段进行逻辑校验或必填项控制等，同时，病案室功能局限于处理日常病案的收集、整理、归档等日常工作，病案首页缺乏专门的、系统性的质量管理。因此，病案首页中的数据错误数量较多。

随着首页质量提高的紧迫性，医院开始重视病案首页的数据质量问题，利用信息技术对提高病案首页填写完整性和准确性进行一次初探，取得一定效果。下一步，将主要从以下几方面加以改进。

首先，继续利用信息技术，对病案首页进行更精准的信息化控制及逻辑校验，保证病案首页填写的完整性和准确性。其次，根据国家公立医院绩效考核标准，对疾病诊断编码、手术操作编码进行改造，组织相关职能部门对“编码对照”的工作量进行模拟测算，科学研判编码转换实施方案的可行性，在实现编码调整目标的同时，注意可能由此带来的历史数据丢失等系统性风险的发生，并通过在切换成新编码后，对有关历史数据进行持续完善，确保历史数据能被更好地精准查询和便捷取用。再次，加强对编码库的管理，由病案室对编码库进行维护，做到对照和修改工作有记录、可溯源。最后，还应加强对临床医师首页填写的培训及考核，增强临床填写责任心，促使医生规范、高质量地填写病案首页，使病案首页的数据能真正反映临床医疗技术。

表1 病案首页错误数据数量比较

病案首页的数据质量管理是一项需要持续改进的工作，需要临床医师、质控医师、编码员以及管理者多方的共同努力。应善于发现问题，进一步深入调查研究，及时总结经验教训，使病案首页能为医院管理提供客观、准确、有效的病案数据作为决策支持[2]。