梅 艳

（靖江市妇幼保健院，江苏 泰州 214500）

近年随着临床剖宫产率的提高，相应的子宫切口妊娠率也不断上升，引起了妇产科临床的高度重视。对既往存在剖宫史者，一旦停经并伴有阴道无痛、少量出血，且尿妊娠试验结果为阳性，除了考虑到是妊娠之外，也要及时经阴道超声检查排除子宫下段切口处妊娠[1]。本文回顾性分析剖宫产术后子宫切口妊娠经阴道超声的临床诊断资料，总结应用价值。

1 实验对象与方法

1.1 对象资料

搜集自2017年4月至2019年4月超声诊断子宫切口妊娠患者62例为实验观察对象，年龄自22岁到41岁、平均年龄31.6±4.3岁。符合实验条件：（1）既往有1次或超过1次的剖宫产手术史；（2）有明确停经史，来院就诊时停经时间6～10周不等；（3）尿或肉血人绒毛膜促性腺激素皆呈阳性；（4）伴程度各异的阴道流血，部分或伴下腹疼痛。

1.2 方法

使用GE 彩色多普勒超声诊断仪器，经阴道探头的频率设定为4～9 MHz。基于患者膀胱已排空的前提，取其仰卧、屈膝体位；做好检查准备：阴道探头涂抹医用耦合剂，套上无菌避孕套，再一次涂抹医用耦合剂。完成上述准备工作，正式开始操作：经阴道慢慢把探头深入到患者阴道后穹隆处，做子宫、宫腔、两侧附件和盆腔的全面性探查，妊娠囊着床部位可通过局部方法来做进一步的细致性观察。特别是要注意和剖宫产切口之间的：宫颈、宫腔、肌层与蜕膜厚度表现，细致性、全面性观察并记录妊娠囊有关指标：大小、形态等。

2 结果

2.1 分析超声检查结果

62例试验对象中，超声诊断显示：子宫切口妊娠61例。而经由手术病理以及术后随访追踪证实：子宫切口妊娠56例。计算得到：阴道超声诊断子宫切口妊娠准确率为90.3%。其中假阳性4例、假阳性率6.5%，包括：2例难免流产以及宫颈妊娠、宫内孕并胎盘植入各1例。假阴性1例、假阴性率1.6%，超声误诊是子宫动静脉瘘。

2.2 分析超声声像图

56例超声诊断正确的子宫切口妊娠，主要有两种超声图像表现形式：

2.2.1 典型孕囊型

42例：子宫稍大一些或与正常大小一般，宫腔中、上段并无孕囊，于子宫下段切口处见有孕囊着床，子宫下部特别是前壁下段有膨隆表现；宫颈有异常形态表现；宫颈管排除妊娠物；宫颈内口和外口皆处于紧闭状态。超声显像见：孕囊四周和前壁下段肌层即剖宫产切口处，存在有丰富血流信号。

2.2.2 不均匀状团块型

9例：其中5例为人工流产术后患者，超声见：子宫有程度各异的变大状，峡部前壁有显著膨隆和增大表现，子宫下段内膜形态表现异常；前壁下段切口部位有不均匀强弱状的混合回声团块，且回声为海绵状或是网格状表达，难以和肌层分别鉴别；切口部位肌层比较薄；对下段肌层非均质回声区域距离子宫浆膜层的距离进行测量，1.3～5.6 mm左右；宫颈管排除有妊娠物，在混合回声团块中及四周均显现有丰富血流。双附件区皆未探及到有包块，排除子宫直肠凹中存在积液；彩超显像孕囊和不均匀状团块四周肌层血流随着绒毛侵入程度、种植肌层程度各异而显现出差异性表现；子宫下段孕囊、非均质团块中和四周皆有丰富的血流信号表现，同时显示有五彩状血流。

3 讨论

剖宫产术后子宫切口妊娠是临床常见的一类特殊性异位妊娠，指的是：大部分胚囊亦或是一部分胚囊着床在了前次剖宫产子宫切口部位，因该部位肌层、内膜皆与正常组织有异，绒毛会直接造成对局部血管的侵蚀，表现出有丰富的局部血流，因此常会因手术操作而造成大出血等不良结局。剖宫产术后子宫切口妊娠的发生机制目前并无确切定论，临床大都认为和剖宫产手术、人工流产手术造成的内膜损伤与瘢痕有关，因此使得子宫内膜间质蜕膜缺乏/缺陷，导致胚胎最终种植于剖宫产切口[2]。加之剖宫产术后子宫切口妊娠早期并无特异性临床表现，所以易被误诊为是难免流产而予以刮宫术，一旦处理有误，则会造成无法控制的大出血，对患者性命造成危及。因此，早期诊断剖宫产术后切口妊娠意义重大。

随着临床超声诊断技术的发展、技术水平的提高，在妇产科获得了广泛应用。经阴道超声诊断也为早期干预剖宫产术后切口妊娠提供了重要的诊断依据。上文实验结果中总结来看阴道超声下剖宫产术后切口妊娠的声像图特点：（1）子宫稍见变大；（2）宫腔和宫颈管虚空、内口紧闭；（3）子宫前壁下段变形，子宫下段剖宫产切口处从黏膜层朝浆膜层呈现出楔形、凹陷缺损，给妊娠绒毛附着于此提供了良好前提；（4）孕囊四周有丰富血流信号表现，且不同程度的绒毛侵入、种植肌层，相应表现出的血流信号也各有差异[3]；（5）膀胱与妊娠物间的肌层变薄甚至消失，只有菲薄浆膜层存在。

对本次试验中，阴道超声切口妊娠误诊4例进行分析，其中2例难免流产患者受到其阴道流血量较大、变形孕囊处子宫腔中下段、子宫前壁下段切口见有潜存腔隙和宫腔下段相通的因素影响所致，未对宫颈内口、子宫下段血流的供应进行细致性探查。另外误诊的2例分别是宫颈妊娠1例和宫内孕并胎盘植入1例，1例宫颈妊娠者的孕囊附着在了宫颈管中，宫颈有膨大表现、为桶状，无论内口还是外口均为紧闭状；1例宫内孕并胎盘植入患者的孕囊则完全在基层中，包绕着切口处的纤维组织，超声见有半环状血流，大都自前壁底部而来，并未发现切口处有血流信号表现。

1例假阴性患者，超声误诊子宫动静脉瘘，分析超声图像可见：该例患者子宫的近内膜部位和切口部位，肌壁皆有不均匀回声，或有蜂窝状改变，和子宫下段切口妊娠二维图像很是相近，而且并未观察到在血流动力学上的差异性表现，因此而误诊。这也提示我们要注意鉴别，通过综合结合病例的临床表现、观察其血HCG动态变化，保证诊断的准确性，防止盲目刮宫而威胁到生命安全[4]。

无论如何，剖宫产术后子宫切口妊娠的经阴道超声诊断能为临床治疗方案的拟定、监测和评估治疗效果提供重要参考价值。