马 锐,刘东辉

首都医科大学宣武医院康复医学科(北京 100050)

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是老年人常见的慢性、进行性骨关节疾病，病理特征以软骨的变性、破坏和骨质增生为主，患者主要表现为患肢的肿胀、疼痛和运动受限等，影响患者的生活质量，成为老年人群肢体功能障碍的重要原因之一[1]。近年来随着社会老龄化的加剧，KOA的发病率呈现增加趋势[2]。目前西医对KOA的治疗多为非甾体类消炎药、糖皮质激素及钙剂等，可在一定程度上缓解症状，但长期应用可导致胃溃疡、肝功能衰竭等严重并发症，且临床复发率较高[3-4]。中医疗法在KOA的治疗中具有一定优势，尤其针灸对本病的治疗有较好疗效[5-6]。拔罐运动疗法是中医拔罐疗法与康复运动训练相结合的治疗手段，对疼痛的治疗具有较好疗效[7]。本研究观察针刺联合拔罐运动疗法治疗KOA的临床疗效，拟对本病治疗提供新的思路。

资料与方法

1 一般资料 选择我院针灸科2017年6至2019年8月收治的KOA患者90例，按照随机数字表法分为两组，每组45例。对照组：男25例，女20例；年龄43～69岁，平均年龄(56.4±8.2)岁；体重指数21.4～26.7 kg/m2，平均体重指数(23.8±2.2)kg/m2；病程8个月至12年，平均病程(5.6±1.8)年；病变位于左侧19例，右侧26例；Kellgren-Lawrance分级中Ⅰ级12例、Ⅱ级19例、Ⅲ级14例。治疗组：男23例，女22例；年龄45～69岁，平均年龄(57.7±8.4)岁；体重指数21.2～26.5 kg/m2，平均体重指数(23.4±2.5)kg/m2；病程9个月至13年，平均病程(5.9±1.87)年；病变位于左侧17例，右侧28例；Kellgren-Lawrance分级中Ⅰ级11例、Ⅱ级18例、Ⅲ级16例。两组年龄、性别、体重指数、病程、病变部位、Kellgren-Lawrance分级等基线资料比较，差异有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究项目获得医院伦理委员会批准。病例纳入标准：符合《骨关节炎诊治指南》[8]中KOA的西医诊断标准；符合《中医骨伤科临床诊疗指南》[9]中膝痹病的中医诊断标准，辨证为气滞血瘀证；年龄40～70岁；单侧膝关节发病；Kellgren-Lawrance分级Ⅰ-Ⅲ级；自愿参加本研究，并签署协议书。排除标准：结核、风湿、骨病等其它原因所致的膝关节病变；有膝关节严重创伤史或手术史；严重的膝关节畸形，需手术治疗；凝血功能异常；心肝肾等重要脏器严重功能不全或神经精神系统疾病；入组前4周内曾使用糖皮质激素、非甾体类消炎药。

2 治疗方法

2.1 对照组：应用针刺联合拔罐治疗，针灸穴位选择内膝眼、足三里、阳陵泉、犊鼻、梁丘、阴陵泉、鹤顶、悬钟、血海。患者仰卧于治疗床上，膝部稍垫高，针具选择一次性针灸针，应用0.30 mm×50 mm针灸针直刺内膝眼、犊鼻，足三里、阳陵泉、悬钟、阴陵泉30～35 mm；0.30 mm×40 mm针灸针直刺梁丘、鹤顶、血海15～20 mm。应用平补平泻法，得气后留针30 min。起针后应用合适的拔罐器于血海、梁丘、风市、阴陵泉、阿是穴进行拔罐治疗，阿是穴为膝关节压痛点，各穴位留罐时间为5 min。

2.2 治疗组：针刺、拔罐治疗同对照组，在拔罐的同时指导患者进行带罐运动。运动包括膝关节屈伸运动、髋关节内收、外展、负重等主动运动，患者根据自身情况将各项运动范围做到最大，运动速度不宜过快，活动范围做到最大时停留10 s，然后再做下一个动作。两组上述治疗均1次/d ，每周做6次，周日休息1次，共做4周后观察疗效。

3 观察指标 中医症状评分[10]将膝痛、肌肉瘦削、关节屈伸不利分为无、轻度、中度、重度4个级别，分别计0、2、4、6分。西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario And Mcmaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)评分[11]，共包括膝关节疼痛(5项)、僵硬(2项)、功能(17项)3个方面，评分越高表示关节功能越差。治疗前后抽取两组空腹静脉血6 ml，以3000 r/min的转速离心10 min，分离血清置于-20 ℃冰箱内待测，应用放射免疫法测定血清骨钙素(Bone r-hydroxy bone protein，BGP)、骨保护素(Osteoprotegerin，OPG)水平，酶联免疫法测定血清I 型胶原C端肽(C-terminal peptide of type I collagen，CTX-I)、白细胞介素-17(Interleukin-17，IL-17)、转化生长因子-β1(Transforming growth factor-β1,TGF-β1)、脂联素(Adiponectin，APN)水平，试剂盒均购自深圳晶美生物制品公司，以上检测均由本院检验科完成，操作过程均严格按照试剂盒说明书进行。

4 疗效评价 参照《中药新药临床研究指导原则》制定疗效评价标准：症状积分减少≥95%，患肢关节功能正常，疼痛、肿胀等症状消失为临床控制；关节活动不受限，疼痛肿胀等症状基本消失，症状积分减少≥70%，<95%为显效；关节活动稍受限，疼痛、肿胀等症状有所缓解，症状积分减少≥30%，<70%为有效；关节活动、疼痛、肿胀等症状改善情况及症状积分减少情况均未达到有效标准为无效。总有效率=[(临床控制+显效+有效)/总例数]×100%。

5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，使用t检验，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者中医症状评分比较 治疗前两组中医症状膝痛、肌肉瘦削、关节屈伸不利评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过4周的治疗，两组上述中医症状评分均明显降低，组内比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组各项评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者中医症状评分比较(分)

2 两组患者膝关节WOMAC评分比较 治疗前两组膝关节WOMAC疼痛、僵硬、功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过4周的治疗，两组上述膝关节WOMAC评分均降低，组内比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组各项评分均低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者治疗前后膝关节WOMAC评分比较(分)

3 两组患者骨代谢指标比较 治疗前两组血清BGP、OPG、CTX-I水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者血清BGP、OPG水平升高，CTX-I水平降低，组内比较，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组血清BGP、OPG水平高于对照组，CTX-I水平低于对照组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清BGP、OPG、CTX- I水平比较

4 两组患者炎症指标比较 治疗前两组血清IL-17、TGF-β1、APN水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组上述指标均降低，组内比较差异有统计学意义(P<0.01)；治疗组上述指标均低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清IL-17、TGF-β1、APN水平比较

5 两组患者临床疗效比较 经过4周的治疗，治疗组总有效率高于对照组，组间比较差异有统计学意义(χ2=5.075，P=0.024)，见表5。

表5 两组患者临床疗效比较[例(%)]

讨 论

KOA以膝关节软骨组织的退行性改变为核心，可伴有关节面的骨质增生和关节腔积液，患者主要表现为患肢的疼痛、僵硬、肿胀、活动受限，生活质量受到严重影响[12]。膝关节周围力量薄弱、力学失衡、肥胖及创伤等均为本病发生的重要因素。中医理论认为本病属“痹症”范畴，中年以后，肝肾渐衰，肝主筋，肾主骨，肝之阴血不足，致筋脉失养，关节活动不利，肾亏虚易引起肌肤腠理防卫不固，风寒湿邪外侵，致气血痹阻，不通则痛，同时根据因痛增痉、因痉增痛的原理，疾病形成恶性循环，不断加重。气滞血瘀是本病的主要中医病机，行气活血祛瘀方可缓解筋脉痉挛，阻断疼痛-痉挛-加重疼痛的恶性循环。针灸是中医学传统治疗手段之一，对膝部体表、皮下及骨膜等组织进行针刺刺激，可促进经络的循行，调节气血运行，从而舒筋活络止痛，濡养膝部组织，改善关节功能[13]。阳陵泉穴为八会穴之筋会，取之可补阳益气、活血通络、行气止痛；血海归脾经，为气血汇集之地，取之可化气为血，补益精血；梁丘属胃经，取之可健脾益胃，以固后天之本，使气血生化有源；内膝眼为经外奇穴，取之可通经络、止痹痛，通利关节。足三里属足阳明胃经，具有通经活络、祛风止痛，可疏通全身气血；阴陵泉配伍足三里可健脾除湿，使脾胃调和，风寒湿邪无所依附，而排出体外；犊鼻可疏通经气，使全身气血流通；鹤顶可通经活络、舒筋利节；悬钟为八会穴之髓会，具有舒筋通脉的作用；风市穴是治疗膝痛无力的常用穴位。诸穴配伍，可达到补气养血、化瘀通络止痛的效果。现代医学研究表明针刺可对膝部周围神经末梢感受器形成有效刺激，从而启动机体的自我修复功能，促进关节功能的恢复；并可改善膝部组织的血液循环，促进炎症物质的排出或吸收，加快病变组织修复[14]。拔罐也是中医的特色治疗手段，具有双向调节，通补兼施的作用，既可平衡阴阳，调节免疫功能，还可理气活血、祛瘀通络，使血脉通畅[15]。

拔罐运动疗法是拔罐疗法与现代运动康复相结合而形成的一种新的治疗方法，该方法在拔罐期间，指导患者进行带罐主动运动，对膝关节周围痉挛组织的牵拉作用更加增强，并可有效增强周围肌肉的伸展性，从而有效松解肌肉和筋脉的痉挛，缓解疼痛症状。关节周围肌肉力量的薄弱是KOA发生的重要因素，拔罐时，火罐对肌肉组织的吸附作用产生一定的阻力，此时带罐运动相当于进行膝部肌肉的抗阻运动训练，有利于增强肌肉力量，并促进炎症吸收，减轻疼痛、恢复关节的力学平衡，增强其稳定性。本研究对治疗组进行4周的针刺联合拔罐运动治疗，发现膝关节WOMAC评分和中医症状评分均优于对照组，治疗总有效率高于对照组，提示针刺联合拔罐运动疗法更有效地改善KOA患者的临床症状，提高疗效。

研究表明成骨-破骨失衡是KOA关节局部骨质破坏的重要因素，骨代谢指标的变化促进了KOA的发生和发展。BGP主要在骨基质内沉积，可促进骨组织的钙化，是反应成骨细胞活性的常用指标[16]；OPG是近年来新发现的分泌型糖蛋白，主要通过与其配体的结合抑制骨质吸收[17]；CTX是主要于软骨组织中分布的一种小分子多肽，其血液含量可反应骨转化和骨吸收情况[18]。本研究发现治疗后治疗组血清BGP、OPG、CTX- I改善情况均优于对照组，提示针刺联合拔罐运动疗法更有效地调节骨代谢紊乱，促进关节功能恢复。APN是由脂肪组织分泌的一种内源性生物多肽，在糖类和脂肪代谢中发挥重要作用，但骨关节炎患者软骨细胞、滑膜成纤维细胞和髌下脂肪囊分泌的APN可促进白细胞介素和基质金属蛋白酶的分泌，加重关节的炎症反应[19]。IL-17是一种前炎症细胞因子，可促进IL-6、IL-18等多种炎症因子的分泌，增强破骨细胞活动性，与骨关节炎疾病活动相关[20]。TGF-β1是一种多效应细胞因子，可促进成骨细胞的合成和增殖，促进骨的钙化，抑制骨吸收[21]。本研究发现治疗后治疗组血清APN、IL-17、TGF-β1水平低于对照组，提示针刺联合拔罐运动疗法可有效调节炎症因子表达，控制炎症反应，减轻KOA患者膝关节炎症损伤，其具体机制有待于进一步探讨。