刘怀智，周海娟，陈 刚

海口市中医医院(海口 571536)

慢性萎缩性胃炎是一种常见的以胃黏膜层变薄、胃黏膜固有腺体数量减少、萎缩、黏膜肌层变厚为主要特点的难治性消化系统炎症性疾病，可表现为胃脘疼痛、胀满不适、反酸，但临床症状缺乏特异性，因此需要结合胃镜及病理结果以明确诊断。慢性萎缩性胃炎是癌前病变状态，尤其是不典型增生或肠上皮化生者癌变风险显著提高，资料表明本病的癌变率可达到10%，部分地区甚至高达30%，因此早期诊断治疗具有重要意义[1]。本病病机复杂，十二指肠胃反流、自身免疫失调、幽门螺旋杆菌(Helicobacterpylori，HP)感染等均与本病相关。慢性萎缩性胃炎患者TNF-α等促炎性指标水平升高，参与疾病发生及发展[2]。治疗方面，对于幽门螺旋杆菌阳性的慢性萎缩性胃炎患者以抗HP治疗为基础，维酶素片等促黏膜修复制剂联合应用具有重要意义，但仍效果有限，且不能满足个体治疗需求。本病隶属于中医“胃痞”等疾病范畴，发病部位在胃，与脾胃虚弱关系最为密切，脾胃功能恢复则气血生化有源，健脾消萎方是由中医名方补中益气汤调整而来，笔者用于治疗本病取得了较好疗效,本研究将进一步探讨健脾消萎方的作用机制。

资料与方法

1 一般资料 本研究纳入2016年9月至2019年7月因HP阳性慢性萎缩性胃炎脾胃虚弱证于我院就诊的患者，共90例，随机数字表法分组，本研究经医学伦理会审核，编号20161103。对照组：45例，男25例，女20例；年龄36～72岁，平均(49.73±6.84)岁；病程7～81个月，平均(48.57±5.96)个月；病情轻度26例，中度19例。观察组：45例，男27例，女18例；年龄34～70岁，平均(50.17±6.47)岁；病程9～83个月，平均(49.62±5.87)个月；病情轻度28例，中度17例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。诊断标准：患者胃脘部疼痛，反酸，烧心，胃镜检查可见胃黏膜红白相间，但以白色居多，胃内分泌物少，部分患者可见血管显露，黏膜表面伴有颗粒状，黏膜皱襞消失或变平，部分患者黏膜呈干燥状态，存在细小血点[3]。脾胃虚弱型：乏力，胃纳差，腹泻，胃脘隐痛，腹满嗳气，舌淡胖苔白腻，可见齿痕，脉细沉[4]。病例纳入标准：符合慢性萎缩性胃炎诊断标准；中医证型脾胃虚弱型；签署知情同意书者；C14呼气试验阳性；既往未行抗HP治疗者。排除标准：合并胃溃疡、胃癌等胃部疾病者；受试药物过敏者；1周内已应用过护胃、抗生素等药物者；肝肾功能障碍或精神障碍者。

2 治疗方法

2.1 对照组：单纯采用西医治疗。抗HP：奥美拉唑肠溶片(20 mg，国药准字H20044871)20 mg/次，2次/d；阿莫西林胶囊(0.25 g，注册证号CH20040031)0.5 g/次，每8 h口服1次。枸橼酸铋钾(0.3 g，国药准字10920098)220 mg/次，2次/d，餐后服用；克拉霉素胶囊(0.25 g，国药准字H20083442)0.5 g/次，2次/d，连续治疗2周。维酶素片(0.2 g，国药准字H

41024448)1 g/次，3次/d，连续治疗4周。

2.2 观察组：在对照组基础上联合健脾消萎方。方药组成：黄芪25 g，炒白术、茯苓、白花蛇舌草、鸡内金各15 g，山药、太子参各30 g，莪术9 g，升麻、丹参、陈皮各10 g，炙甘草5 g。乏力明显改太子参为人参10 g；腹泻者加淮山20 g、莲子肉10 g；食欲差加砂仁6 g。由我院中药房统一提供，1剂/d，标准煎煮法取汁300 ml，分早、晚两次服用,150 ml/次，连续治疗4周。

3 观察指标 比较两组治疗前后血浆肿瘤坏死因子α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、转化生长因子-β1(Transforming growth factor-β，TGF-β1)水平改善情况。嘱患者抽血当天空腹，抽取肘部静脉血待检，离心处理后均采用ELISA法测定，离心半径10 cm,离心速度维持在3500 r/min,离心10 min。TNF-α则采用双抗体夹心酶免疫分析法。比较两组治疗前后血浆胃蛋白酶原Ⅱ(Pepsinogen Ⅱ，PGⅡ)、胃蛋白酶原Ⅰ(PepsinogenⅠ，PGⅠ)、胃泌素-17(Gastrin-17，G-17)水平改善情况，采用微孔双抗体夹心法测定。比较两组治疗前后总症状积分(主要症状+次要症状)改善情况，根据严重程度分级，参照《中药新药临床指导原则》[4]。主要症状用分别用0、2、4、6表示无、轻、中、重。次要症状则用0、1、2、3表示无、轻、中、重；比较两组治疗前后胃黏膜病理积分[5]情况，异型增生(根据发生异型增生区域比例)、萎缩(根据固有腺体减少数目评价)、慢性炎症(根据病变范围)、肠化(根据发生肠化区域比例)等，严重程度用0、1、2、3表示无、轻、中、重。

4 疗效评价 治愈：治疗后中医总症状积分及胃镜病理积分降幅95%以上。显效：治疗后中医总症状积分及胃镜病理积分降幅70%以上。有效：中医总积分及胃镜病理积分降幅30%以上。无效：中医总症状积分及胃镜病理积分降幅不足30%。比较两组不良反应，包括肝功能异常、胃肠道反应、皮疹、肾功能损伤，出现重度不良反应时及时药物干预，退出研究。

结 果

1 两组患者炎性指标比较 治疗前两组患者炎性指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后两组炎性指标水平均降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组TNF-α、IL-6、TGF-β1水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者炎性指标比较

2 两组患者PGⅡ、PGⅠ、G-17比较 两组患者治疗前PGⅡ、PGⅠ、G-17水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后两组PGⅡ、PGⅠ、G-17指标水平均升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组PGⅡ、PGⅠ、G-17水平均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者PGⅡ、PGⅠ、G-17比较(ng/L)

3 两组患者中医总症状积分、胃镜病理积分比较 两组患者治疗前中医总症状积分、胃镜病理积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后两组中医总症状积分、胃镜病理积分水平降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组中医总症状积分、胃镜病理积分水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者中医总症状积分、胃镜病理积分比较(分)

4 两组患者临床疗效及HP清除率比较 观察组临床总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=7.283，P<0.01)，观察组HP清除率高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=7.200，P<0.01)，见表4。

表4 两组临床疗效及HP清除率比较[例(%)]

5 两组患者不良反应比较 对照组出现肝功能异常2例、胃肠道反应4例、皮疹1例、肾功能损伤1例，不良反应总发生率为17.78%(8/45)。观察组出现肝功能异常3例、胃肠道反应5例、皮疹1例，不良反应总发生率为20.00%(9/45)。两组不良反应率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

慢性萎缩性胃炎发病率较高，慢性萎缩性胃炎患者HP阳性率高达75%[6]。HP感染时幽门螺旋杆菌尿素酶可使胃黏膜周围的尿素被迅速水解，提高氨水平，HP还可诱发胃泌素、胃蛋白酶、胃酸分泌提高引起的胃黏膜屏障损坏[7]。HP还可分泌产生空泡素及细胞毒素，作用于胃上皮细胞，从而使TNF-α等促炎性因子大量分泌，加重炎症反应[8]。抗HP治疗对于慢性萎缩性胃炎患者而言具有重要意义，含有铋剂的标准四联疗法是HP治疗的首选方案[9]。

TNF-α是重要的炎症反应启动因子，可提高血管通透性，促进炎性渗出，从而加重炎症反应[10]。IL-6具有促炎症作用，是常见的炎性因子，可促进IL-8等促炎性因子分泌，诱发炎症瀑布，并介导胃黏膜损伤[11-12]。吴玉等[13]发现HP阳性慢性萎缩性胃炎患者血清IL-6、TNF-α水平升高，对照组单用西医治疗，观察组联合石斛养胃汤口服治疗，结果显示治疗后观察组IL-6低于对照组。TGF-β1具有较强的调节炎症反应、抑制细胞凋亡、抗氧化作用，是成纤维细胞的趋化因子，在纤维化发生中起着关键作用，萎缩性胃炎患者存在的炎性细胞浸润、间质纤维组织增生均可使TGF-β1的表达水平提高[14]。血清PGⅠ、PGⅡ改变可对患者的胃黏膜功能结构造成影响，PGⅠ降低可促进胃酸分泌，PGⅡ降低则可对胃黏膜造成直接损伤作用，使溃疡复发几率明显提高[15]。慢性萎缩性胃炎患者腺体功能异常，可影响胃内酶的合成及分泌，导致PGⅠ水平降低，G细胞数量降低，从而使G-17水平明显降低，加重胃黏膜病变。

本病隶属于中医“嘈杂”“胃痞”“痞满”等疾病范畴，中医认为本病病位在胃，但累及脾脏，胃喜润恶燥，保持润泽、滋养是保证正常通降的基础，脾则喜燥恶湿，脾胃依存。健脾消萎方是由补中益气汤加减而来，方中黄芪补益肺脾，量大，为全方君药；炒白术、茯苓均有健脾功效，其中茯苓善于渗湿，白术则善于燥湿；淮山药补益脾肾，脾为后天之本，肾为先天之本，淮山脾肾同调；升麻生清，促进脾胃分清泻浊功能恢复；太子参为清补佳品，具有益气健脾功效，加强白术、茯苓健脾功效，上述药物合为臣药；莪术破血化瘀，行气消胀；丹参活血化瘀，与莪术合用则化瘀之力增；白花蛇舌草清热解毒；鸡内金消食散结，上述药物合为佐药；甘草调和药性，为使药。健脾消萎方中的黄芪、茯苓等药物可提高机体免疫力，具有较好的抗氧化、抗应激作用；方中的白花蛇舌草、莪术等药物可抑制癌细胞增殖，并可有效减轻异型增生；健脾消萎方可抑制炎症反应，多靶点入手，本研究证实其可降低TNF-α等炎性指标。