闫芍药，聂会勇，王锁良

西安交通大学第一附属医院疼痛科(西安 710061)

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一，而介入治疗安全可靠，是中晚期肝癌患者非手术治疗中疗效最好的方法之一[1]。但介入药物的使用会对正常组织及细胞造成一定损伤，引起一系列不良反应及并发症，如肝区疼痛、恶心呕吐、发热、感染等[2]。疼痛会使患者产生负性情绪，影响内分泌系统及免疫系统，降低对内脏痛觉的阈值，致使疼痛感加强，进而对患者术后康复及生活质量产生不良影响[3]。有研究显示针灸治疗能够缓解疼痛，而耳穴压豆是针灸穴位刺激疗法的重要部分，具有安全方便、不良反应小等优势[4]。加味双柏散具有活血化瘀、行气止痛的功效，原用于骨伤后局部瘀肿疼痛，现也可用于肝癌癌性疼痛的缓解[5-7]。为了探究缓解肝癌患者疼痛的有效方法，本研究应用加味双柏散外敷联合耳穴压豆，探究其对肝癌介入治疗疼痛患者疼痛评分及生活质量的影响。

资料与方法

1 一般资料 选取2018年5月至2019年5月我院收治的70例行介入治疗的原发性肝癌患者，按照随机数表法分为研究组和对照组。研究组：男25例，女10例；年龄32～65岁，平均年龄(47.42±11.95)岁；病程17～63个月，平均病程(42.67±12.71)个月；肿瘤类别中肝门肿瘤4例，单发肿瘤21例，多发肿瘤10例。对照组：男21例，女14例；年龄29～65岁，平均年龄(48.29±11.44)岁；病程15～64个月，平均病程(41.25±13.36)个月；肿瘤类别中肝门肿瘤6例，单发肿瘤20例，多发肿瘤9例。两组基本情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。病例纳入标准：符合《临床诊疗指南·肿瘤分册》[8]中原发性肝癌诊断标准者；年龄18～65岁者；存在上腹部及肝区部位疼痛者；预计生存期>2个月者；患者及其家属签署知情同意书。排除标准：具有严重心血管、肺、肾、造血系统疾病者；合并肝脏破裂出血导致的剧烈疼痛者；有腹腔内感染、腹腔内出血、消化道出血、肝功能衰竭者等严重并发症者；严重药物过敏者；精神疾病、沟通或认知能力不正常者。

2 治疗方法

2.1 对照组：术前1 h给予口服盐酸羟考酮缓释片(国药准字：J20140125)10 mg，术后每间隔12 h口服盐酸羟考酮缓释片10 mg。

2.2 研究组：在对照组基础上给予加味双柏散外敷联合耳穴压豆。耳穴压豆：选取右耳，主穴取腹、肝、脾、胃、心、神门、交感、皮质下、肾上腺。用耳穴探针寻找并标记，使用75%的酒精消毒耳廓部位，将王不留行籽用1 cm×1 cm大小的胶布压在穴区内最敏感处并施以手法，每天按压3次，每穴按压27次，力度以患者能够耐受且耳廓微发红发热为宜，2 d更换1次。加味双柏散外敷：加味双柏散主要成分为大黄、侧柏叶、黄柏、泽兰、薄荷。随证加减：剧烈疼痛选加元胡、香附；虚性腹痛加白芍、甘草；肩背放射痛加姜黄、郁金；痞块加石燕、鳖甲、生牡蛎；纳呆、厌食加神曲、山楂、谷麦芽。配制后研磨成细末备用，应用时加等分量开水和20 g蜂蜜调成糊状，置于微波炉加热，放凉至温度为38～40 ℃时外敷于患者肝区，外盖医用透明胶带及棉絮，以多头带绑扎固定，150～300 g/次，2次/d，4 h/次。以上治疗时间均持续7 d。

3 观察指标 疼痛缓解疗效：参照《临床疼痛学》[7]拟定疗效评定标准。分为完全缓解、明显缓解、轻度缓解、未缓解。有效缓解率=(完全缓解+明显缓解+轻度缓解)/总例数×100%。疼痛评分：采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)[9]进行评价，患者根据自身疼痛程度进行评分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛。中医症状积分：对患者胁痛、痞块、臌胀、情志抑郁这4个症状进行评分，每一项症状分为4级，无症状、轻度症状、中度症状、重度症状分别记为0、2、4、6分[7]。致痛因子：抽取患者清晨空腹静脉血3 ml，离心后留取上清液，采用酶联免疫吸附法检测前列腺素E2(Prostaglandin E2，PGE2)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)水平。生活质量：采用癌症患者生活质量评估量表(Quality of Life Questionnaire-core 30，QLQ-30)[10]进行评估：该量表包含社会功能、情绪功能、认知功能、角色功能、躯体功能5个维度，均采用百分制，评分越高说明患者生活质量越好。

结 果

1 两组患者疼痛缓解情况比较 干预7 d后，研究组有效缓解率94.29%，高于对照组的77.14%，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者疼痛缓解情况比较[例(%)]

2 两组患者疼痛评分比较 干预前，研究组VAS评分为(5.22±1.26)分，对照组为(5.50±1.34)分，组间比较差异无统计学意义。干预7 d后研究组VAS评分为(2.41±1.04)分，对照组为(3.37±1.18)分，两组患者VAS评分水平较干预前显著下降，研究组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 两组患者中医症状积分比较 干预7 d后，两组患者胁痛、情志抑郁中医症状积分均较干预前显著降低，研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组痞块、臌胀中医症状积分与干预前比较差异无统计学意义，两组之间比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者中医症状积分比较(分)

4 两组患者致痛因子比较 干预7 d后，研究组PGE2、5-HT水平较干预前显著下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组两项水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者PGE2、5-HT水平比较

5 两组患者生活质量比较 干预7 d后，两组患者QLQ-30评分较干预前升高，且研究组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者QLQ-30评分比较(分)

讨 论

原发性肝癌是人类常见的多发性恶性肿瘤，其起病隐匿、发展迅速，绝大多数确诊时已为中晚期，丧失手术切除机会，内科治疗比例较大。在介入治疗后，肿瘤组织会缺水、水肿进而坏死，导致血瘀不畅、阻塞胁络，出现胁痛，大部分患者具有不同程度的肝区疼痛。因此缓解肝癌介入治疗患者的疼痛对于其生活质量的改善具有重要意义。

癌性疼痛的镇痛主要选择非甾体抗炎药和阿片类药物，但其产生的副作用对药物实际作用产生较大影响，其中非甾体抗炎药使患者有胃溃疡及肝肾功能损伤的风险，阿片类药物会导致患者恶心呕吐、便秘、呼吸抑制等，长期应用有耐药性及成瘾性[11]。对于肝癌患者来说，大多具有肝硬化，肝功能较差，因此止痛药物除了消化道副作用外，还会损伤肝功能，诱发或加重肝昏迷。因此应当选择其他无明显毒副作用的治疗方法缓解疼痛。原发性肝癌的癌性疼痛多接近体表，中药外治法治疗癌性疼痛可选择活血散结的药物外敷于癌区体表，药力经皮肤吸收直达病所，较为简便，同时避免药物口服带来的副作用及消化道灭活作用[12]。本文中应用的加味双柏散，方中大黄外用有散血瘀、清血热、消肿的作用；侧柏叶有清热凉血、止血敛疮的作用；黄柏有清热化瘀、解毒敛疮的作用；泽兰具有活血化瘀、消肿利水的作用；薄荷能够消肿止痛。诸药合用发挥清热解毒、活血化瘀、消肿止痛功效。在临床使用的时候加以蜂蜜调和，增加药物黏性，使其易形成糊饼状，同时可缓解药物对局部皮肤产生的刺激。中医认为痛则不通，病变部位气血阻滞时，经气运行受阻，进而产生疼痛。而耳是宗脉之所聚，五脏六腑的精气通过筋脉直接或间接上注于耳，刺激耳部相应穴位能够疏通经络、调节气血[13-15]。机体垂体前叶的内啡肽能够作用于脑啡肽受体起到镇痛作用，当耳穴被刺激时，机体内啡肽水平会有所增加，同时疼痛部位传导而来的冲动传递至相应中枢神经部位后，会与耳穴传导而来的刺激冲动相互作用，使疼痛减轻。耳穴中神门、交感、心、神经系统皮质下等穴位对内脏均有解痉止痛作用，而肾上腺、内分泌有抗炎作用，控制机体炎症，增加抵抗力，腹、肝为对应穴位，诸穴合用，能够有效减轻患者疼痛。因此本研究中，研究组疼痛缓解有效率明显较高，治疗后疼痛评分及胁痛、情志抑郁中医症状积分也明显小于对照组。

5-HT是一种常见的神经递质，能够调节神经疼痛，其活性增加与疼痛的发生加重具有密切联系[16-18]。PGE2是花生四烯酸经过环氧合酶的代谢产物，可提高组织对5-HT、缓激肽等致痛因子的敏感程度，延长并增加致痛因子对感觉神经的作用程度[19-21]。而本研究结果显示，研究组患者5-HT及PGE2均低于对照组，提示应用加味双柏散外敷联合耳穴压豆能够有效降低肝癌患者致痛因子水平，进而降低机体疼痛程度。究其原因，现代药理显示，加味双柏散中的黄柏具有调节机体免疫力作用，大黄中的蒽醌类化合物能够抑制脂氧和酶和环氧化酶活性，影响花生四烯酸的代谢，进而发挥镇痛作用，薄荷有镇痛、保肝利胆、抗炎作用，泽兰有抗氧化、调节机体免疫力及保肝作用[22-24]。诸药配伍，降低炎症刺激因子水平，改善机体致痛因子水平及疼痛程度。

综上所述，加味双柏散外敷联合耳穴压豆对于缓解肝癌介入治疗患者的疼痛具有良好效果，能够改善疼痛症状及血液流变学指标，提升生活质量。