张 玲，张太君,黎 颖，丁伟森，熊维建，钟 锦，骆 言

重庆市中医院(重庆 400021)

感染是血液透析常见并发症之一,据我国透析和肾移植登记系统报告，我国每年死于终末期肾病的患者多达100万，感染是第二位死因[1]。研究表明细胞免疫功能低下是维持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者发生感染的主要原因之一[2-3]。中医认为，免疫功能低下或失调是“正虚”的表现，补益正气可以改善或调节免疫状态,正气与肺脾肾关系密切，肾主骨生髓是正气之根，肺主一身之气是正气之旗，脾为气机升降枢纽是正气之源。基于此理论的中药或复方制剂对于增强机体免疫免疫功能的作用不断被报道[4-5]。血透患者病机为本虚标实，病位为脾肾，多见肺脾肾亏虚或失调，易见免疫功能低下及合并多种并发症,故补益肺脾肾可以改善血透患者的免疫状态。五色培元固本膏是在继承我院国医大师郑新教授经验方基础上吸取国内名家临证经验的优化处方，在我科长期临床观察中发现五色培元固本膏对改善MHD患者免疫功能有良好疗效。故本研究拟观察五色培元固本膏对MHD患者细胞免疫功能的影响，探讨其机制。

资料与方法

1 一般资料 90例MHD患者均来自2018年3月至2019年3月我院血液净化中心，应用简单随机化分法分成两组，对照组和治疗组，各45例；20例健康志愿者作为正常组。对照组：男17例，女28例；年龄18～75岁，平均年龄(42.8±14.9)岁；透析时间12～126个月，平均(37.1±8.7)个月；原发病为慢性肾小球肾炎(临床诊断)28例，糖尿病肾病10例，高血压肾病5例，多囊肾2例。治疗组：男20例，女25例；年龄18～75岁，平均年龄(41.5±13.6)岁；透析时间12～124个月，平均(37.8±8.3)个月；原发病为慢性肾小球肾炎(临床诊断)31例，糖尿病肾病8例，高血压肾病5例，多囊肾1例。正常组：男9例，女11例；平均年龄(41.9±11.5)岁。三组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审批通过。诊断标准：慢性肾脏病诊断符合改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)慢性肾脏病分期中G5期诊断标准，并接受血液透析患者。中医诊断标准：参照我国《中医临床诊疗术语疾病部分》；中医辨证分型、症状及积分标准参照《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》中脾肾气虚型。主症：食少纳呆，腰膝酸软。次症：倦怠乏力，气短懒言，脘腹胀满，大便不实，口淡不渴。舌脉：舌淡有齿痕，脉细数。主症必备，次症2项，结合舌脉。病例纳入标准：符合上述诊断标准，血液透析≥1年；年龄18～75岁；患者依从性好，病情稳定；均签署知情同意书。排除标准：伴发各种严重并发症；心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病者；现进行免疫治疗或有活动性免疫疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组:常规给予一般治疗，包括低盐低磷优质蛋白饮食控制，控制血压、血糖，纠正贫血，纠正矿物质及骨代谢异常等。血透治疗：采用血液透析机(Fresenius4008B型或4008S型)、聚砜膜透析器(Bbraun,HIPS 15型或LOPS 15型)，透析液钠浓度138 mmol/L，透析液流量为500 ml/min，血流量为200～300 ml/min，3.5～4 h/次，每个月2次治疗。开始研究前1个月停用对免疫功能有影响的任何药物。观察期间不使用中药制剂。连续治疗3个疗程。

2.2 治疗组:在对照组治疗基础上予五色培元固本膏。药物组成：生地黄20 g，白术、红景天、当归各15 g，防风、枳壳各12 g，黄芪30 g，灵芝10 g。上述药物由我院药剂科煎制成清膏，1剂/d(1剂中药浓缩为3包，每包20 ml,3包/d),30 d为1个疗程，连续服用3个疗程。

3 观察指标 流式细胞仪检测T淋巴细胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。ELASA法检测白介素-2(Interleukin-2，IL-2)和可溶性白介素-2受体(Soluble interleukin-2 receptor，sIL-2R)水平。中医临床症状积分：无症状为0分，偶有症状为2分，症状常出现为4分，症状严重且频繁为6分；主、次症按无、轻、中、重度分别记0分、1分、2分、3分。

4 疗效评价 参照《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则 》对疗效进行评价。显效：临床症状基本缓解。有效：症状减轻。无效：临床症状无减轻。总有效率 =(显效+有效)/总例数×100%。

结 果

1 三组患者T细胞亚群的变化 治疗前与正常组相比较，对照组、治疗组的CD4+和CD4+/CD8+表达水平明显下降，CD8+T表达水平显著上升，差异有统计学意义(P<0.05)，说明血透患者细胞免疫功能低于健康人。治疗3个月后，与对照组比较，治疗组CD4+、CD4+/CD8+表达水平升高，CD8+表达水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗3个月后，治疗组与正常组的CD4+、CD4+/CD8+表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组CD8+表达水平升高，与正常组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗3个月后，对照组的CD4+、CD4+/CD8+水平降低，CD8+表达水平升高，与正常组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结果说明五色培元固本膏可以提高血透患者的细胞免疫功能，接近或达到健康人水平，常规血液透析治疗对于血透患者的免疫功能无明显改善作用。见表1(图1)。

表1 各组患者T细胞亚群变化情况

图1 治疗组流式细胞仪检测结果

2 三组患者IL-2和sIL-2R表达水平的变化 治疗前与正常组相比较，对照组和治疗组IL-2表达水平较低，sIL-2表达水平较高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗3个月后，治疗组与对照组相比较，治疗组IL-2水平升高更多，sIL-2表达水平降低更多，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗3个月后，治疗组与正常组的sIL-2、IL-2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组的sIL-2、IL-2表达与正常组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组IL-2和 sIL-2含量表达变化(pg/ml)

3 对照组与治疗组临床疗效比较 治疗组显效27例、有效12例、无效6例，总有效率为86.67%。对照组显效8例，有效20例、无效17例，总有效率为62.22%。两组总有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

4 对照组与治疗组治疗前后中医临床症状积分比较 治疗前，治疗组中医临床症状积分(19.58±4.21)分、对照组(18.34±3.24)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个疗程后，两组患者中医症状积分均较治疗前下降，治疗组为(10.62±2.96)分、对照组为(17.64±3.85)分，治疗组下降较对照组更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

MHD患者存在以细胞免疫缺陷为主的免疫功能缺损，主要表现在T淋巴细胞凋亡导致的外周T淋巴细胞数量减少及功能降低，淋巴细胞寿命缩短，淋巴细胞的转化受到抑制以及T淋巴细胞活性被抑制，IL-2等细胞因子活性明显降低[6]。免疫系统的平衡有赖于T辅助细胞(Th)和T抑制细胞(Ts)的相互制约，CD4+是主要Th细胞，主导细胞免疫，协助B淋巴细胞进行分化和产生抗体；CD8+T淋巴细胞通过释放分泌可溶性介质下调体液免疫和细胞免疫；CD4+、CD8+T淋巴细胞平衡是免疫稳定的中心环节，因此测定两者比值，可以初步评估机体免疫状态[7-8]。本研究发现，MHD患者机体处于免疫功能抑制状态。IL-2主要由CD4+T淋巴细胞产生，能激活NK细胞，促进T细胞穿孔素、γ-干扰素等细胞因子的表达，提高机体特异性免疫应答[9]。sIL-2R是膜结合形式IL-2Rα链的脱落物，可与膜表面IL-2R(mIL-2R)竞争结合IL-2，封闭IL-2对靶细胞的作用，从而抑制细胞免疫功能，当免疫低下时升高，与病情呈正相关[10]。本研究也证实治疗前与正常组相比较，对照组和治疗组IL-2表达水平下降，而sIL-2表达水平显著升高，这与其他学者结果一致。

慢性肾衰属于中医学“癃闭”“关格”“虚劳”“水肿”等范畴，既脾肾功能失常,水液代谢障碍,湿浊氮质潴留，故慢性肾衰病机为正虚邪实。血透患者因临床表现的多样性，病因病机不完全等同于慢性肾衰，通过现有文献的总结，其虚证以脾肾(气)阳虚多见。因患者脏腑虚衰，卫气不固，外邪易凑。中医“免疫”一词首见于《免疫类方》，意为“免除瘟疫”，既机体对感染有抵抗力，这与现代医学认识一致。祖国医学对免疫的认识在古医籍中有不少记载，《黄帝内经》提出“正气存内，邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”，认为“正气”是机体对疾病的抵御能力，肾气、卫气、真气均是正气的一部分，“正虚”是疾病发生的内在因素，多表现为肺脾肾气虚。中医也强调脾肾功能在疾病治疗中的重要作用[11]，张仲景的“四季脾旺不受邪”、张景岳的“穷必及肾”均强调了健脾补肾是机体免疫增强的重要方法。郑新老教授在长期临床实践中发现，血透患者不仅存在脾肾亏虚，多年慢性病程已耗伤精血，单纯使用玉屏风散益气补中、提高免疫力效果较差，立足脾肾的同时，应兼顾脏腑精血的调和。郑老结合血透患者的病机特点，以中医免疫理论为基础，结合现代药理学，以白术、防风、红景天、黄芪、当归、灵芝、枳壳组方，制成五色培元固本膏。重用白术益气健脾，黄芪益气固表，防风祛风泄邪，当归补血活血，枳壳行气宽中，红景天补气养心，诸药同用，固本而不碍邪，祛邪而不伤正。全方侧重肺脾肾，精血互化、气血并调、升降并用、固本培源。现代中药研究也证实，中药可以通过多途径调节免疫。梁敏等[12]发现健脾益肾养阴复方(党参、茯苓、白术等)可以提高患者的CD4+T淋巴细胞、CD4+/CD8+水平，改善糖尿病肾病血透患者的免疫功能。郑娜等[13]发现尿毒清联合组合型人工肾可以增强糖尿病肾病维持性血液透析患者的细胞免疫功能。药效学研究表明，黄芪含多糖、黄酮等多种活性成分，能促进抗体生成和免疫反应，黄芪皂苷Ⅱ可以介导T细胞活化[14]。灵芝的灵芝多糖、灵芝三萜类等多种活性成分协同，通过调节细胞免疫、抗氧化、清除自由基等作用，对多系统疾病有较好的防治作用[15]。红景天的提取物红景天甙能提高小鼠T淋巴细胞活化抗原 CD69的表达水平,促进T淋巴细胞的体外活化和增殖[16]。本研究结果证实五色培元固本膏可以通过提高T淋巴细胞CD4+/CD8+比值，进而上调IL-2蛋白表达水平并下调sIL-2蛋白表达水平，改善患者的细胞免疫功能。维持性血透患者久病体虚，临床多有食少纳呆，腰膝酸软，体倦乏力等症状，我们认为正是脏腑功能失调的外在表现，符合五色培元固本膏的治疗证型。经3个月的对照观察，结果表明，与对照组相比较，服用五色培元固本膏的治疗组，患者临床症状有明显改善。

五色培元固本膏切中慢性肾衰MHD患者病机，有健脾补肾、扶正祛邪之功，增强机体免疫功能，防治MHD患者感染等并发症，提高生活质量，对MHD患者具有较高的临床应用价值。但本研究样本量较小，需大样本临床观察进一步证实，其机制也待探索。