王 霞,甘琴霞△,李 娟

1.江苏省第二中医院(南京 210019)；2.南京医科大学附属妇产科医院(南京 210009)

慢性盆腔炎为妇科常见病和多发病，若病情反复发作、迁延不愈，可导致一系列后遗症包括卵巢粘连包块、输卵管粘连包块等，且与周围组织粘连，对于育龄期女性而言，还可继发不育[1]。临床对于慢性盆腔炎的治疗多给予抗炎药物，但药物不容易进入包块，因此治疗不彻底，当机体免疫力下降或过度劳累时复发，慢性盆腔炎反复发作，包块反复形成，还可增加育龄期女性不孕、慢性盆腔痛以及异位妊娠等发生率，严重降低患者生活质量[2]。中医将盆腔炎归属于“腹痛”“带下”“癥瘕”范畴，主要以辨证论治为主，治疗方法包括中药内服、外敷、灌肠、针灸、中药穴位注射等，均有良好的临床效果。随着中医的不断发展，中西医结合治疗已经成为了各类疾病治疗的流行趋势。本研究在左氧氟沙星联合桂枝茯苓胶囊治疗基础上，加以益气化瘀盆炎汤加减治疗盆腔炎气虚血瘀证，观察其治疗效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 所需病例来源于本院2018年4月至2020年4月妇科门诊，共96例盆腔炎气虚血瘀证患者，按随机数字表法分为对照组与观察组，各48例。观察组：年龄20～48岁，平均年龄(34.85±5.12)岁；病程3个月至5年，平均病程(2.33±0.45)年；育龄期33例，更年期15例。对照组：年龄18～50岁，平均年龄(35.12±5.56)岁；病程4个月至5年，平均病程(2.41±0.50)年；育龄期35例，更年期13例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。入选者对本研究知情并签署知情同意书，研究设计获得我院伦理学委员会审核批准通过。病例纳入标准：西医诊断符合《盆腔炎症性疾病诊治规范》[3]中关于慢性盆腔炎的诊断标准，中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[4]诊断标准，中医辨证属气虚血瘀型者；年龄18～50岁；未参与其他研究。排除标准：合并精神障碍、存在认知功能障碍，难以配合临床研究者；入组前2个月内接受过盆腔炎相关治疗者；合并内分泌疾病、盆腔结核、子宫内膜异位症、盆腔肿瘤者；妊娠及哺乳期妇女；合并严重的心、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍者；对本研究药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组：服用左氧氟沙星(0.5 g，国药准字H20040091 )联合桂枝茯苓胶囊(0.31 g，国药准字Z10950005)治疗。左氧氟沙星0.5 g/次，1次/d，桂枝茯苓胶囊3粒/次，3次/d；2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.2 观察组：在对照组治疗基础上给予益气化瘀盆炎汤加减治疗。益气化瘀盆炎汤方药组成：党参、黄芪各15 g，当归、丹参、川芎、香附、路路通、白芍各10 g，水蛭、甘草各3 g。根据患者临床症状加减用药，对于带下臭秽者，加鱼腥草、半枝莲各15 g，黄柏10 g；对于胸胁胀痛者，加郁金、柴胡各6 g；对于腹痛难忍者，加枳实、胆南星各3 g，芍药6 g；对于伴有外阴瘙痒者，加薏苡仁20 g、萆薢6 g；对于伴有腹泻者，加补骨脂6 g、山药15 g。加1000 ml水煎煮至300 ml，1剂/d，分两次早晚温服。月经期间停止用药，月经干净后3～5 d继续用药。2周为1个疗程，连续治疗2个疗程后观察疗效。两组用药期间均禁食辛辣油腻性食物，饮食以清淡为主，禁咖啡、浓茶和饮酒，禁止与伴侣同房。

3 观察指标 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]对中医证候进行分级量化评分，分为无、轻、中、重度以0、1、2、3分评价，计算患者治疗前后总积分。采用B 超测量患者治疗前后的炎性包块直径和盆腔积液深度。抽取患者治疗前后的晨起空腹静脉血5 ml，常温下以3000 r/min，离心处理10 min，分离血清，并将上清液置于-80 ℃冰箱中保存。采用自动乳胶增强免疫测定法测定患者血清D-二聚体水平，测定患者治疗前后血浆黏度、红细胞沉降率、血小板聚集率。采用酶联免疫吸附法测定患者治疗前后血清白介素2(Interleukin，IL-2)、IL-10、基质金属蛋白酶-2(Matrix metalloproteinase-2，MMP-2)、细胞间黏附分子-1(Intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)水平；采用单向免疫扩散法，测定补体3(Complement 3，C3)和 C4水平，其中炎症指标及补体水平送至外院检测。

4 疗效评价 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]拟定评价标准。临床痊愈：腰骶部酸痛、下腹部坠胀、疼痛症状消失、月经恢复正常，盆腔妇科检查、实验室生化指标恢复正常，中医证候积分降低≥95%。显效：经治疗后患者临床症状基本消失，月经恢复正常，盆腔妇科检查和实验室生化指标基本恢复正常，中医证候积分降低70%～94%。有效：月经症状有所改善，疼痛状况有所缓解，中医症候积分降低30%～69%。无效：以上标准均未达到或症状加重。总有效率=临床痊愈率+显效率+有效率。治疗前后各进行1次肝肾功能检查、心电图检查及血、尿、便常规检查，观察药物相关不良反应发生情况。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 观察组治疗总有效率为95.83%，相较于对照组的83.33%显著提高，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2 两组患者治疗前后中医证候评分、炎性包块直径和盆腔积液深度比较 两组治疗前中医证候评分、炎性包块直径和盆腔积液深度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组各项指标比较，均低于治疗前，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组各项均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候评分、炎性包块直径和盆腔积液深度比较

3 两组患者治疗前后血液微循环指标比较 两组治疗前的血清D-二聚体、血浆黏度、红细胞沉降率、血小板聚集率水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组各项指标均较治疗前下降，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组各项血液微循环指标均低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血液微循环指标比较

4 两组治疗前后炎症指标比较 两组治疗前各项炎症指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组血清ICAM-1水平均较治疗前下降，IL-2、IL-10和MMP-2水平均较治疗前升高，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组各项指标改善情况优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较

5 两组治疗前后血清补体C3和C4水平比较 两组治疗前血清补体C3和C4水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组补体C3和C4水平均升高，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组均高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后血清补体C3和C4水平比较(g/L)

6 两组用药安全性评价 用药期间，两组均未发生肝肾功能受损等严重并发症。

讨 论

盆腔炎为临床妇科常见女性上生殖道感染性疾病，临床主要分为急性和慢性两种，慢性盆腔炎为急性盆腔炎未经彻底治疗或患者体质较差，导致病情迁延所致，患者伴随有小腹部坠胀、疼痛和腰骶部酸痛，常在性交、过度劳累、月经前后加剧，在经期发病还可导致患者月经量增多、经期延长，若病情没有得到及时控制，长期发病还可导致患者出现失眠、精神不济、周身不适以及神经衰弱等症状[5]。经久不愈、病情反复发作患者，还可造成不孕、输卵管妊娠等严重后果，严重影响妇女身心健康。现代医学认为，盆腔炎性病变与厌氧菌的大量繁殖有一定关系，当患者机体免疫力下降，或者因为其他原因(宫腔内手术操作后感染、经期不注重个人卫生、产后或流产后感染)等导致盆腔内环境改变， 导致厌氧菌大量繁殖，菌群失调，最终引发盆腔炎，治疗多以抗生素为主[6]。

左氧氟沙星为喹诺酮类药物中的一种，抗菌广谱，对多种革兰阴性菌、革兰阳性菌以及厌氧菌等有较强的抗菌活性，但长期使用会增加细菌耐药性，引发菌群失调，合并多种感染。中医认为盆腔炎患者多为正气不足，外邪乘虚而入，湿热之邪内伏胞宫，与冲任气血相博结，蓄积于下焦，致气血壅滞，气虚运行无力，血行瘀阻不畅，即盆腔炎气虚血瘀证[7]。其为本虚标实之证，以正气不足为本，以湿、热、瘀为标，治之须攻补兼施，因此治疗应该以益气化瘀、利湿解毒、消癥散结为主。桂枝茯苓胶囊为活血、化瘀、消癥的中成药，现代药理研究表明其具有增强机体免疫功能、抗菌消炎、改善微循环等作用[8]。益气化瘀盆炎汤方中，将党参和当归作为君药，其中党参味甘，性平，有补中益气、养血的作用，可使气旺则血行，瘀消而不伤正；当归具有补气和血，调经止痛之效[9]。黄芪味甘，性微温，具补气固表托毒排脓的作用，与党参合用，还可发挥健脾益气之效，丹参可活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，与黄芪共为臣药。川芎辛温香燥，常用于活血行气，祛风止痛，走而不守，既能行散，上行可达巅顶；香附归肝、脾、三焦经，有疏肝解郁，理气宽中，调经止痛之效；路路通有祛风活络、通经的作用；水蛭破血通经，逐瘀消癥，与以上诸药共为佐药。甘草性平，味甘，具有缓急定痛、补脾益气以及调和诸药等功效，在方中用作使药。以上诸药合用，共奏益气活血、疏肝健脾之效。且现代药理学研究证实，党参具有耐疲劳、抗缺氧以及增强机体免疫力等多种作用；当归挥发油中含有藁本内酯，可作用于子宫肌层，还可发挥镇痛之效；黄芪具有抗氧化，抗病毒，增强机体免疫力等作用；抗菌作用等体外试验显示，川芎对大肠、痢疾伤寒杆菌及霍乱弧菌等有抑制作用[10]。因此全方具有抗炎、抗菌、镇痛、提高免疫力之效。根据患者临床症状加减用药，对于带下臭秽者，加鱼腥草、黄柏和半枝莲，可增强免疫力、抗菌、清热燥湿、清热解毒；于胸胁胀痛者，加郁金、柴胡，可活血止痛、行气、和解表里、疏肝解郁；对于腹痛难忍者，加枳实、芍药、胆南星，可破气消积、化痰散痞、镇痉、镇痛、通经、息风定惊；对于伴有外阴瘙痒者，加薏苡仁、萆薢，可利水渗湿，除痹，排脓，解毒散结；对于伴有腹泻者，加补骨脂和山药，可补脾健胃、温脾止泻。

张艳林[11]研究发现，益气化瘀盆炎汤加减联合抗生素用于盆腔炎气虚血瘀证患者可获得满意的治疗效果，观察组治疗总有效率为96.77%，高于采用抗生素单独治疗的对照组的77.41%，且可以显著缩小患者炎性包块直径，改善患者血液微循环。本研究中，观察组在左氧氟沙星联合桂枝茯苓胶囊的用药基础上，加以益气化瘀盆炎汤加减治疗，发现观察组治疗后的总有效率为95.83%，显著高于对照组的83.33%，且观察组治疗后的中医证候评分、炎性包块直径、盆腔积液深度均较对照组显著减少，这与上述报道基本相符，提示益气化瘀盆炎汤治疗盆腔炎气虚血瘀证可显著提高临床疗效，改善患者临床症状。D -二聚体为血液凝固过程中所产生的特异性纤溶蛋白的降解产物，为反映机体纤溶活性的重要生化标记物，D -二聚体与血浆黏度、红细胞沉降率、血小板聚集率都是反映高凝状态的重要标志物，临床研究显示，慢性盆腔炎患者由于炎性因子的刺激，患者机体循环中D-二聚体含量显著增高[12]。本研究中，观察组治疗后血清D -二聚体水平与血浆黏度、红细胞沉降率、血小板聚集率均较对照组下降，提示益气化瘀盆炎汤治疗盆腔炎气虚血瘀证可显著改善患者微循环。

现代医学认为，慢性盆腔炎主要是由T 淋巴细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞等多种炎症性细胞参与所致，IL-2主要由活化T细胞产生，IL-10是一种多细胞源、多功能的细胞因子 ，主要由Th2分泌，参与免疫反应和炎症反应，为临床公认的炎症与免疫抑制因子[13-15]。MMP-2是由间充质细胞分泌的一种酶，与组织修复和炎症反应等过程中的细胞外基质重建和降解关系密切；ICAM-1是重要的黏附分子，能够参与炎症反应，研究发现，其可诱导盆腔炎组织中的炎性细胞浸润和组织粘连，而抑制ICAM-1的表达，可以阻滞炎症反应引起的组织粘连，从而减少盆腔中包块的形成[16-18]。臧志华等[19]将桂荔汤用于慢性盆腔炎治疗，发现观察组治疗后的血清ICAM-1水平均较对照组显著下降，血清IL-10、MMP-2水平均较对照组显著升高。本研究中，观察组治疗后的血清ICAM-1水平均较对照组显著下降，IL-2、IL-10和MMP-2水平均较对照组显著升高，与上述研究报道相符，提示益气化瘀盆炎汤加减治疗盆腔炎气虚血瘀证不仅可以显著抑制炎症反应，还可以减少炎性纤维的形成，这与益气化瘀盆炎汤中党参、黄芪可提高免疫力，川芎抗菌消炎等作用有关。补体为机体免疫系统的重要组成部分，C3和C4是补体中重要成分，也是临床用于衡量机体免疫力的重要指标之一，研究显示，在慢性盆腔炎患者中，其血清补体C3和C4水平呈低表达状态[20-22]。本研究中，观察组治疗后的血清补体C3和C4水平均较对照组显著提高，提示益气化瘀盆炎汤加减治疗盆腔炎气虚血瘀证不仅可以显著增强补体系统的活性，这可能与方剂中党参、黄芪可提高机体免疫力有关。进一步观察药物安全性，发现两组患者均未出现肝肾功能受损等严重并发症，提示用药安全。

综上所述，益气化瘀盆炎汤加减联合左氧氟沙星、桂枝茯苓胶囊治疗盆腔炎气虚血瘀证可提高治疗效果，改善患者临床症状，这可能与改善微循环、抑制炎症反应和增强补体系统的活性有关。