申杨勇，陈京峰，崇 辉

中国中医科学院西苑医院骨科(北京 100091)

骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折多见于老年骨质疏松人群，严重影响患者的生活质量[1]。青鹏软膏有利于缓解患者疼痛，而经皮球囊扩张椎体后凸成形术(Percutanous kypho plasty,PKP)亦是临床治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折中较为常见的一种方式，该手术能利用骨水泥来增大伤椎强度，从而减轻患者症状[2]。然而患者术后仍会出现腰背部疼痛现象，有研究指出，四神煎有助于改善膝关节滑膜炎和膝关节相关手术后肿痛等，但有关四神煎用于PKP术后患者疼痛治疗的研究鲜见报道。基于此，本研究分析了96例骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折PKP术后患者的疼痛程度及骨折愈合指标，旨在探讨四神煎加减联合青鹏软膏对患者术后疼痛及骨折愈合的影响。

资料与方法

1 一般资料 选取2018年6月至2019年6月我院收治的96例骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折PKP术后患者，采用随机数表法分为观察组和对照组，各48例。对照组：男29例，女19例；年龄58～73岁，平均年龄(65.91±3.42)岁；骨折部位中胸椎骨折18例，腰椎骨折15例，胸椎合并腰椎骨折15例。观察组：男27例，女21例；年龄 60～72岁，平均年龄(66.42±3.25)岁；骨折部位中胸椎骨折17例，腰椎骨折15例，胸椎合并腰椎骨折16例。两组患者在性别、年龄及骨折部位等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院道德伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。中医证候诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[3]，中医辨证分型为湿热证、虚寒证、瘀血证。病例纳入标准：患者符合上述中医及西医诊断标准；伴有腰背部疼痛症状；经X线、CT及MRI检查证实为胸腰椎新鲜压缩骨折；骨密度检查提示T值<-2.5；均成功接受PKP治疗，术后未出现其他急性症状；依从性较好，自愿参与本次研究。排除标准：对本研究所用药物过敏者；脊柱转移性肿瘤等引起的病理性骨折；伴类风湿关节炎、骨质软化症及其他骨代谢疾病者；合并严重心肝肾功能障碍或肿瘤病史者；入组前3个月内接受过维生素D剂、蛋白类激素等影响骨代谢的药物。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者接受PKP手术治疗。具体如下：患者取仰卧位，常规消毒、铺单，局部麻醉，采用C臂X线机定位椎体骨折的位置及穿刺位点，在穿刺位点做约5 mm切口，透视下置入穿刺针穿刺至骨折椎体的前1/4，随后取出穿刺套管针内的针芯，推杆扩张通道后透视下置入球囊逐渐加压并稳定于150 psi，泄压并取出球囊，骨水泥混合溶剂并装入推杆，等待骨水泥至拉丝期时逐渐注入骨水泥，待骨水泥硬化后拔除针鞘，缝合切口结束手术。对照组患者术后给予常规康复锻炼及青鹏软膏(20 g，国药准字Z54020140)治疗，取适量膏剂3～5 g涂于患部，配合自主按摩或加用热毛巾外敷，2次/d。

2.2 观察组：患者接受PKP手术后，在对照组基础上予四神煎加减治疗。四神煎组方主要为：生黄芪60 g，石斛、金银花(后下)各30 g，川牛膝15 g、远志10 g。辨证加减：湿热证加薏苡仁30 g，黄柏、苍术各10 g；虚寒证加细辛3 g，桂枝、地龙各10 g；瘀血证加红花、桃仁、地龙各10 g。水煎服，1剂/d，分早晚两次顿服。两组患者均于术后第1 天起接受治疗,并且连续治疗1个月。

3 观察指标 疼痛程度评估：于术前、术后1周和术后1个月时，采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[4]，总分0～10分，分值越低提示疼痛越轻。骨折愈合指标：于术前和术后1个月时，行胸腰椎正侧位片检查，记录两组患者受伤椎体Cobb角及受伤椎体前缘高度，并采用放射免疫分析法测定血清骨钙素水平。药物不良反应：记录两组患者治疗期间出现的药物不良反应发生情况，包括血、尿常规、肝肾功能、皮肤情况、胃肠道反应及头晕头痛等。

结 果

1 两组患者手术前后VAS比较 与术前比较，两组患者术后1周及术后1个月的VAS评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较，术后1周及术后1个月时，观察组患者的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后VAS评分比较(分)

2 两组患者手术前后Cobb角及伤椎前缘高度比较 与术前相比，两组患者术后1个月的Cobb角明显减小，伤椎前缘高度明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较，术后1个月时，观察组患者的Cobb角小于对照组，伤椎前缘高度明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后Cobb角及伤椎前缘高度比较

3 两组患者手术前后骨钙素指标比较 术前观察组和对照组患者的骨钙素分别为(2.21±0.57)μg/ml、(2.13±0.59)μg/ml，组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月时，观察组和对照组患者的骨钙素分别为(4.69±1.12)μg/ml、(2.46±0.66)μg/ml，观察组高于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

4 两组患者药物不良反应比较 治疗期间，两组患者的血、尿常规及肝肾功能均未发现明显异常，仅部分患者出现局部皮痒、头晕及恶心症状，停药后均自行缓解。两组患者在局部皮痒、头晕及恶心方面的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应比较[例(%)]

讨 论

近年来，随着我国老年人口的不断攀升，老年骨质疏松症患者日益增多，胸腰椎压缩性骨折作为其常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量[5]。研究显示，PKP术能有效增大伤椎强度、促进伤椎解剖结构恢复，且其创伤小、手术时间短，因而受到临床广泛认可[6]。尽管患者经PKP术治疗后疼痛感有所减轻，但术后仍会残留腰背部疼痛症状，因此寻找一种合适的方法改善PKP术后疼痛、促进骨折愈合十分重要。

中医认为，骨质疏松症属于“骨痹”“骨枯”等范畴，患者因脾虚肾亏，气血生化无源，因而血液运行不畅，影响骨质生成，治疗此类患者的原则应以补益肝肾、续骨镇痛为主[7-8]。四神煎出自《验方新编·腿部门》，由远志、川牛膝、石斛、金银花、黄芪组成，远志能蠲痰消肿，豁痰强筋；川牛膝归于肝、肾经，具有逐瘀通经、活血通脉等功效；石斛能活血化瘀、强阴益精，提升机体免疫力等；金银花清热解毒消肿；黄芪属于四神煎中的重用药物，不仅能固表止汗，还有利于扶助正气，统领诸药，诸药合用不仅具有扶正之功，还能益气养阴、补益肝肾、活血消肿[9-11]。李治斌等[9]应用四神煎加减治疗膝关节镜术后患膝肿痛效果明显，本研究应用四神煎加减治疗PKP术后疼痛发现了类似效果。结果显示，观察组患者术后各时间点的VAS评分均明显低于术前及对照组，且观察组术后1个月时的Cobb角及伤椎前缘高度情况明显优于对照组，提示四神煎加减联合青鹏软膏治疗有助于减轻患者术后疼痛，促进伤椎解剖结构恢复。患者PKP术后出现疼痛主要是因为骨折后复位不良脊柱后凸畸形未能完全纠正，椎小关节间力学平衡变化失稳，使得小关节处脊神经后支的末梢神经受到异常刺激，造成脊柱两侧软组织处于紧张痉挛状态，继而引发疼痛[12-13]。其次，患者外伤及手术创伤可能会加重伤椎周围腰背筋膜的损伤，PKP术治疗仅纠正了伤椎强度及结构，患者腰部病变周围的软组织并未得到治疗，且骨折后伤椎局部大量释放局部炎性因子、氧自由基等，刺激神经，因而患者感到疼痛逐步加重[14]。现代药理学研究显示，远志能作用于中枢神经，发挥消散痈肿的功效，且兼具祛痰、抗菌等功效[15]；而金银花能清热解毒、疏热散邪，对于预防和控制急性期感染炎症具有良好功效[16]。患者服用四神煎后，有助于调节机体炎症水平，改善应激反应，从而缓解疼痛，促进骨折部位恢复。

为进一步探讨四神煎加减联合青鹏软膏对骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者骨折愈合情况的影响，本研究分析了两组患者骨钙素水平。骨钙素则是一种非胶原蛋白，由成骨细胞合成、分泌，在调节骨代谢中扮演重要角色，其对于判断骨代谢情况具有重要意义。本研究结果显示，对照组患者手术前后的血清骨钙素水平无明显变化，提示PKP术后经青鹏软膏治疗未能改善患者骨代谢情况，但观察组患者术后血清骨钙素水平明显上升，提示给予四神煎加减治疗后，患者的骨质疏松症状得以明显改善。现代药理学研究显示，活血化瘀类药物有利于促进成骨细胞增殖，抑制骨吸收，改善患者骨代谢情况，同时四神煎组方中的臣药牛膝，具有强筋健骨、祛瘀固本、养阴壮阳之效，与石斛合用，能生津清热，不仅有利于缓解术后疼痛，还能够避免骨质流失，促进骨折愈合[17-18]。此外，与对照组相比，观察组患者各药物不良反应发生率未见显著升高，提示四神煎加减联合青鹏软膏安全性较好。

综上所述，四神煎加减联合青鹏软膏能减轻骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者术后疼痛程度，改善骨代谢及骨密度情况，促进骨折愈合，且安全性较好。