孔庆喆，李春根，靳 宜，徐凡平，孙佩宇，肖辉灯

首都医科大学附属北京中医医院中医骨伤科(北京 100010)

膝关节滑膜炎是临床常见的骨科疾病，流行病学调查显示该病多见于中老年人群，且女性患者居多[1]。该病的病因是膝关节受长期劳损、寒冷等刺激引起的滑膜损伤、破裂，促使膝关节腔内出现积液或积血，从而引起关节的疼痛、肿胀、活动受限等症状[2]。若未及时诊治或者治疗不当，可导致患者膝关节功能丧失。西医治疗方法包括药物、关节腔冲洗、手术等，但总体疗效有限，且存在一定的副作用。中医学对于膝关节滑膜炎认识已久，认为该病应属“痹症”范畴，多因气血亏虚、肝肾不足，加之风寒湿外邪侵袭引起的静脉痹阻不通，气血运行不畅所致[3]。中药外敷是中医特色疗法，不仅可提高患处的药物浓度，还可减少药物内服引起的不良反应，更适用于长期用药[4]。芙蓉膏和定痛膏是我院院内制剂，在临床已有40余年应用经验，主要功效在于清热解毒消肿止痛。滑膜炎1号方功能主治为祛风、消肿和止痛，本研究将两者联合，旨在探讨其对膝关节滑膜炎患者膝关节功能、Lysholm评分及VAS评分的影响，以期为膝关节滑膜炎患者提供更好的用药方案。

资料与方法

1 一般资料 选择本院2018年5月至2019年5月的140例膝关节滑膜炎患者作为研究对象，随机法分为对照组和治疗组。对照组：73例，男22例，女51例；年龄43～72岁，平均(58.27±5.63)岁；病程3～37 d，平均病程(26.38±4.12) d；病变部位中左膝46例，右膝27例。治疗组：67例，男19例，女48例；年龄45～70岁，平均(59.32±5.33)岁；病程4～41 d，平均病程(27.47±4.52) d；病变部位中左膝43例，右膝24例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经本院伦理委员会审核通过，患者均签署知情同意书。诊断标准：符合《中华骨科学》[5]以及《中医病症诊断疗效标准》诊断标准[6]，前者标准为有慢性劳损史，近1个月大部分时间存在膝关节疼痛，关节活动时有骨摩擦音，膝关节晨僵时间≤30 min，且存在骨性肥大等；后者标准为膝关节肿胀、膨隆、胀痛、屈膝困难，浮髌实验为阳性，关节穿刺显示为淡粉红色液等。病例纳入标准：符合中西医诊断标准；病变关节仅限一侧；近3个月内无激素、非甾体抗炎药使用史；均为自愿接受被随机安排至任意治疗组；膝关节X线评分≤Ⅲ期。排除标准：急性创伤性滑膜炎；合并糖尿病、内分泌疾病、代谢性疾病或者精神类疾病者；对本研究使用药物过敏或者过敏体质者；未参与其他临床实验者；严重骨质疏松者。

2 治疗方法

2.1 对照组：予扶他林软膏、氟比洛芬巴布膏外用治疗。根据治疗的面积大小，取扶他林适量，一般2～5 g，涂于患处，并轻轻揉擦，3次/d。氟比洛芬巴布膏1贴/次，1次/d，7 d为1个疗程。

2.2 治疗组：予芙蓉膏、定痛膏、滑膜炎1号方治疗。芙蓉膏(25 g/盒)、定痛膏(25 g/盒)由首都医科大学附属北京中医医院生产。芙蓉膏处方：芙蓉叶、黄连、黄柏、冰片等。定痛膏处方：红花、当归、灸乳香、冰片、白芷等。根据治疗的面积大小，分别取芙蓉膏、定痛膏适量(一般5～15 g)1∶1混合，摊涂于两层清洁纱布上，厚度约1 mm，敷于患处，敷药时间6 h。每天换药1次，7 d为1个疗程。滑膜炎1号方，炒薏苡仁、车前子各30 g，炙黄芪20 g，防己、猪苓、木瓜、泽兰、怀牛膝、绵萆薢、茯苓和木香各15 g，黄柏10 g。另针对关节肿痛严重者加用牡丹皮15 g，寒凝重者加用姜黄10 g。水煎煮至200 ml，每日早晚各服用1次。两组患者均治疗4周。

3 观察指标 膝关节功能：采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario And Mcmaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)[7]评分评估患者膝关节功能，评估内容包括疼痛、僵硬和日常活动。采用Lysholm膝关节评分评估患者关节症状恢复情况，其评估内容包括跛行、关节不稳、绞索等多方面，满分为100分，分值越高表示患者症状越轻。采用VAS评分评估患者疼痛程度，根据其疼痛由轻至重计为0～10分。炎症因子水平：采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)、(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用魏氏法检测患者红细胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)。关节液内相关因子水平：采用硝酸还原酶法检测患者一氧化氮(Nitric oxide，NO)水平，采用双抗夹心酶联免疫法检测基质金属蛋白酶家族-9(Matrix metalloproteinase-9，MMPs-9)水平。

4 疗效评价 参照《中医病症诊断疗效标准》[6]。痊愈：患者关节疼痛、肿胀等症状消失，活动恢复正常，半年内随访未见复发。显效：相关症状明显改善，关节活动基本不受限，随访期间无复发情况。好转：相关症状有所改善，但仍需服用止痛药，随访期间存在复发。无效：相关症状与治疗前比较无明显改善，关节活动仍受限。总有效率=痊愈率+显效率+好转率。安全性：统计两组患者治疗期间不良反应发生情况。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 对两组患者进行治疗后的临床疗效评价，结果显示治疗组患者的治疗有效率高于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2 两组患者膝关节功能比较 两组患者治疗前WOMAC各项评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗4周以及随访3个月后，膝关节功能各项评分均降低；组间比较，治疗组患者降低幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 两组患者Lysholm及VAS评分比较 两组患者治疗后Lysholm评分均升高，VAS评分均降低，组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗4周、随访3个月时，治疗组两项评分与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4 两组患者炎症因子水平比较 两组患者治疗4周后炎症因子水平均显著降低，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗4周时，治疗组各项水平低于照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者炎症因子水平比较

5 两组患者关节液内相关因子水平比较 治疗后NO、MMPs-9水平均降低，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗4周治疗组各项水平与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者关节液内相关因子水平比较(ng/ml)

6 两组患者不良反应比较 两组患者治疗期间均未见严重不良反应。

讨 论

膝关节是全身最大的滑膜关节，其内的滑膜面积占全身关节滑膜面积的一半[8]。西医对于膝关节滑膜炎的治疗仅是暂时的，难以从根本上消除病症，且西药的副作用也不适于长期应用。中医对该病的认识最早见于《内经》，经过历代医学家的深入研究和长期临床实践，认为该病主要与风寒湿、劳损等密切相关，治疗当以消肿止痛、清热解毒活血为主。

外敷膏药是在名医名方基础上的创新，具有操作简单、效率高、价格经济等优点。本研究中均采用外敷治疗膝关节滑膜炎，其中芙蓉膏外敷方中芙蓉叶可清肺凉血、解毒消肿；黄连、黄柏均可清热燥湿、泻火解毒[9]。定痛膏方中红花、当归、灸乳香、冰片、白芷，止痛，续筋接骨、祛瘀通络。滑膜炎1号方方中炒薏苡仁可利水消肿、理气解郁、清热排脓，车前子可清热利尿，炙黄芪可健脾补中益气，防己、猪苓、泽兰、茯苓可利水消肿，怀牛膝、木瓜、木香可行气止痛，绵萆薢可祛风除痹，黄柏可清热燥湿，泻火解毒。诸药调和，共奏祛风止痛、利水消肿之效。本研究将两种膏药以及内服中药联合，结果显示治疗组患者治疗有效率明显高于对照组，两组患者治疗4周以及随访3个月后膝关节功能各项评分和VAS评分均显著降低，Lysholm评分均显著升高，且治疗组患者降低或升高幅度大于对照组，提示芙蓉膏与定痛膏联合用于膝骨滑膜炎患者可提高膝关节功能，减轻疼痛。沈佳怡等[10]通过口服具有类似功能的中药，结果显示其研究组治疗有效率为75%，低于本研究。笔者推测其原因可能是药物外敷过程中通过皮肤动脉经毛细血管吸收，相比口服治疗可更好的提高患处的药物浓度；同时经皮给药可较好的避免首过效应，减轻毒副作用，作用时间长，可更好的发挥其治疗效果[11]。而内服方剂主要为活血化瘀药物，且通过辨证论治给予针对性治疗可更好的缓解患者症状。此外，定痛膏、芙蓉膏和滑膜炎1号方交替使用，具有较好的协同作用，内外兼治，治标治本，可更好的促进止痛、消肿等功效的发挥。既往已有研究表明炎症反应与膝骨滑膜炎的发生关系密切[12]，其中TNF-α主要通过抑制软骨胶原合成及其基质的降解，参与滑膜炎的发生发展，IL-1β与前者相互作用，促进软骨基质降解，而MMPs-9也是降解软骨基质的重要因子，NO可通过激活MMPs-9加重关节炎症反应，促进软骨细胞的凋亡[13-14]。本研究进一步对其作用机制进行研究，结果显示两组患者治疗4周后炎症因子水平、NO和MMPs-9均显著降低，且研究组患者降低幅度大于对照组，提示定痛膏联合芙蓉膏对于膝骨关节炎患者的炎症反应以及相关诱因具有一定的抑制作用，从而达到控制疾病进展，症状改善的目的。周巧等[15]已通过研究发现芙蓉膏联合中药内服可抑制炎症反应，减轻关节肿痛。而目前多位学者已通过动物实验表明定痛膏也可缓解关节炎症反应，可能是治疗骨性关节炎的作用机制之一[16-17]，其主要是通过抑制炎症早期血管通透性亢进渗出和水肿，同时对炎症后期结缔组织增生也具有一定的抑制作用，从而发挥其抗炎效果，故本研究中将三者联合应用，可能会增强抗炎效果。在安全性方面，本研究表明两组患者治疗期间均无严重不良反应，进一步证实了外敷治疗的安全性，与既往研究相一致。

综上所述，定痛膏联合芙蓉膏和滑膜炎1号方外敷治疗膝关节滑膜炎，可减轻炎症反应，缓解关节疼痛，从而促进膝关节功能恢复。但本研究因时间、资金以及纳入样本量的限制，导致随访时间较短、未设置单一变量组，尚缺乏对于远期疗效的研究，同时难以明确具体哪种药效果最好，希望在今后的研究中，可以弥补这方面的缺陷。