龚绍芹，刘绪荣△，张亚婷

1.湖北医药学院附属随州医院预防保健科(随州 441300)；2.湖北省随州市中医院骨科(随州 441300)

卵巢低反应(Poor ovarian response，POR)是高龄女性常见的病理状态，是指卵巢对促性腺激素(Gonadotropin，Gn)刺激不敏感，以卵泡数目少、血雌激素峰值低、Gn用量多为主要临床表现，不仅影响患者临床妊娠率，且可诱发骨质疏松[1-2]。随着人口老龄化不断加剧，POR在我国的发生率也日益增高，POR相关性骨质疏松也越来越常见，而骨质疏松可引起骨骼疼痛、骨折风险增高，严重影响患者生活质量[3]。因此，对于POR相关性骨质疏松的防治日益引起重视。目前，临床预防骨质疏松，以碳酸钙D3片为常用药，但效果有限。随着中医理论在临床的深入，中医药对于骨质疏松的防治越来越受到关注，且表现出良好疗效[4]。中医认为，肾主骨生髓，乃先天之本，脾主运化，乃后天之本，卵巢低反应患者骨质疏松的发生与脾肾功能减弱有着紧密联系，治疗应以补肾填精、益骨健脾为思路。本研究旨在探讨益气养阴补肾方对卵巢低反应患者骨质疏松的预防效果。

资料与方法

1 一般资料 选取2017年1-12月就诊于我院的POR患者120例，用随机表法将患者分为对照组和观察组。对照组：60例，平均年龄(43.89±3.67)岁，平均体重指数(22.64±1.98)kg/m2，平均基础窦卵泡数(3.69±1.06)个，平均基础卵泡刺激素(Follicle-stimulating hormone，FSH)为(9.89±2.78)IU/L，平均基础雌二醇(Estradiol，E2)为(59.87±13.46)pg/ml，平均基础黄体生成素(Luteinizing hormone，LH)为(4.23±1.62)IU/L。观察组：60例，平均年龄(44.36±4.22)岁，平均体重指数(22.42±2.14)kg/m2，平均基础窦卵泡数(3.86±1.12)个，平均基础FSH(9.47±3.12)IU/L，平均基础E2(61.24±15.54)pg/ml，平均基础LH(4.12±1.56)IU/L。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。 病例纳入标准：均符合博洛尼亚共识关于POR的诊断标准[5]；月经周期正常；基础内分泌基本无异常；依从性良好，自愿参与研究。排除标准：伴其他类型内分泌疾病者，如糖尿病、甲状腺功能亢进、多囊卵巢综合征等；染色体异常者；子宫内膜异位症患者；有卵巢手术史的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组：予以碳酸钙D3片(国药准字H1095

0029)口服，600 mg/次，1次/d；并予以患者相关的运动指导。

2.2 观察组：在对照组基础上，加用补肾健脾壮骨方治疗。方药组成：淫羊藿、熟地黄各30 g，骨碎补、补骨脂、肉苁蓉、红花各20 g，枸杞子、菟丝子、黄芪各15 g，党参、鸡血藤各10 g，1剂/d，水煎取汁300 ml，于早晚2次分服。两组均连续治疗3个月。

3 观察指标 治疗前后行血清骨钙素(Boneglaprotein，BGP)、骨源性碱性磷酸酶(Bacterial alkaline phosphatase，BAP)、Ⅰ型胶原C端肽(C-tenninal cross linked peptide-I，CTX-I)及抗酒石酸酸性磷酸酶5b(Tartrate-resistant acid phosphatase 5b，TRACP 5b)及可溶性血管细胞间黏附分子-1(Soluble intracellular adhesion molecule-1，sVCAM-1)、白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、胰岛素样生长因子-1(Insulin like growth factor 1，IGF-1)水平的检测。采用双能X线骨密度仪测量腰椎L1-L4的骨密度(Bone mineral density，BMD)。并对患者进行卵巢储备功能检测，指标包括基础FSH、基础E2及抗苗勒氏管激素(Anti-mullerian hormone，AMH)。患者均随访2年，记录两组骨质疏松发生情况，参照WHO制定的《原发性骨质疏松症诊断标准》进行诊断，即T值≤-2.5，则判定为骨质疏松[6]。

结 果

1 两组患者骨质疏松发生情况 所有患者均获得随访，随访期内，共有35例患者发生骨质疏松。观察组与对照组分别10例(16.67%)、25例(41.67%)，观察组发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.076，P=0.003)。

2 两组患者骨代谢指标比较 两组治疗前BGP、BAP、CTX-I及BMD比较，差异无统计学意义(P<0.05)。与治疗前比较，两组治疗后BGP、BAP及BMD均增高，CTX-I、TRACP 5b均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后上述指标组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者骨代谢指标比较

3 两组患者炎症因子水平比较 两组治疗前血清sVCAM-1、IL-6、IGF-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，两组治疗后sVCAM-1、IL-6均降低，IGF-1增高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者上述指标组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血清炎症因子水平比较

4 两组患者卵巢储备功能比较 两组治疗前后基础FSH、E2及AMH水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组各项指标与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者FSH、E2及AMH水平比较

讨 论

POR越来越受到关注，有报道显示[7]，大约50%女性在年龄达到40岁后会产生POR状态，且证据表明[8]，POR患者易发生骨质疏松。有研究发现，卵巢储备功能降低会随之引起雌激素缺乏，在该状态下，成骨细胞与破骨细胞之间的平衡遭到破坏，骨微观结构出现退化，进而导致骨质疏松，使得骨强度降低。而骨质疏松可引起骨骼疼痛症状，增加骨折危险性，降低患者生活质量[9-10]。因此，积极探索有效手段，预防POR的发生有着重要意义。碳酸钙D3片是骨质疏松防治的常用药物，能够有效补充钙、维生素D水平，对骨质形成产生促进作用，但疗效并不满意[11]。如何将中医药运用到POR患者骨质疏松的预防中，改善女性生活质量成为目前临床研究之热点。

骨质疏松在中医归属为“骨痹”“骨痿”“骨枯”等范畴[12]。中医认为，肾主骨生髓，肾精之盛衰与骨骼生长代谢有着紧密关联，肾精虚损、骨髓空虚，则致骨髓失养，从而引发“骨痿”。另外脾主运化，乃气血生化之源，脾健运失司，则使得气血不足，四肢得不到濡养，或脾失健运致使气虚血瘀，而引发“骨痹”等[13]。女性随着年龄增长，肾气渐渐衰弱，天癸逐渐耗竭。此外，脾胃生化功能减弱，可引起精血不足，导致气血失调。总之，肾虚精亏是骨质疏松的主要病机，治疗应以补肾健脾、益髓壮骨、活血通络为主。本研究采用补肾健脾壮骨方来预防POR患者发生骨质疏松，取得了良好效果。补肾健脾壮骨方中，骨碎补、淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂补肾温阳、健骨强筋；枸杞、菟丝子、熟地黄能够滋补肾阴；黄芪、党参健脾益气，助脾气运化、升清，促进精微上行；红花、鸡血藤活血化瘀通络；诸药配伍，共奏补肾健脾、益精壮骨、活血通络之功效[14-15]。本研究表明，补肾健脾壮骨法能够有效预防POR患者骨质疏松的发生，具有积极意义。

本研究还显示，补肾健脾壮骨法能够有效上调患者BGP、BAP、BMD水平，下调CTX-I、TRACP 5b水平，且不会影响卵巢储备功能。BGP、BAP水平增高反映成骨细胞活性增强，处于更加活跃的状态，骨骼更新加快，新骨形成提速；CTX-I、TRACP 5b增高则反映破骨细胞活动状态增强，骨吸收加快。研究表明，POR患者卵巢储备功能降低，雌激素分泌减少，而雌激素在维持骨形成与骨吸收之间的平衡上有着至关重要的作用，性激素代谢紊乱可导致骨重建失衡，使得骨吸收速度超过骨形成速度，从而引起血清BGP、BAP表达下调，CTX-I、TRACP 5b表达上调，增加骨质疏松风险性。本研究表明补肾健脾壮骨方能够有效改善POR患者骨代谢，这与中药组方成分密切相关，补肾健脾壮骨方能够补肾健脾、益髓填精，能够补充骨形成所需的有机质，从而增强骨韧性，提高骨密度，改善骨质量。现代药理研究表明，补肾健脾壮骨方中淫羊藿能够促进骨髓细胞合成，骨碎补具有增强骨组织强度的作用，骨碎补对关节软骨细胞的增生有促进作用；菟丝子中的黄酮成分能够抑制成骨细胞凋亡，发挥显著的骨保护作用；肉苁蓉能够双向调节骨形成与骨吸收，改善钙磷代谢，增强骨密度，从而发挥抗骨质疏松的作用；黄芪、党参能够有效改善机体物质代谢，具有抗骨质疏松的作用。由此可见，补肾健脾壮骨方能够通过发挥多角度、多靶点作用而发挥骨质疏松预防作用。因此，在常规补钙之外，加用补肾健脾壮骨法能够有效改善POR患者骨代谢，增强BMD，从而降低骨质疏松发生率。

本研究中，补肾健脾壮骨方能够降低血清sVCAM-1、IL-6水平，更有效控制局部炎症，从而维持骨骼正常代谢状态。IGF-1是一种多肽蛋白，作为成骨细胞分化过程中的关键因子，可促进成骨细胞分化，进而利于骨形成。本研究表明，补肾健脾壮骨方能够升高血清IGF-1水平，从而发挥增强成骨细胞分化，促进骨形成的作用。因此，可以推测补肾健脾壮骨方能够通过降低sVCAM-1、IL-6水平及升高IGF-1水平，预防POR患者骨质疏松的发生。