阎 勤

（江苏省高邮市中医医院，江苏 扬州 225600）

1 益气养阴合疏肝解郁治疗心悸累月不除

叶某，女，32岁，心悸反复发作3年，稍有劳累、情绪激动心悸、心慌即作，发时气急、胸闷不舒、纳食不思，夜寐不佳，须完全静养方能恢复。曾多次作心电图、心脏彩超等检查均未有明显异常发现，颇为所苦[1]。平素常服改善心肌供血的西药、中成药等，亦曾间断服用中药（具体用药不明）。我为其诊治时，其形体明显消瘦，精神疲惫，面色无华，语声低微，舌淡，苔薄而少，脉细弱。我思：病程较久，一般方药都已服用，常法恐难见效。考此女性患者素体柔滞，情志不畅，闷闷不乐，肝气不舒，久延致心之气阴两虚，故从疏肝解郁、益气养阴论治，柴胡疏肝散合生脉散合方为治，处方：柴胡10 g，炙甘草10 g，枳实10 g，白芍10 g，太子参10 g，麦冬10 g，五味子6 g，郁金10 g，茯神15 g，当归10 g，远志6 g。上方服6剂后，心悸明显减轻，精神转好，纳食亦思。后又加服上方7剂，以巩固疗效，随访未发。

按：四诊相合，该患肝之疏泄不及，而致肝气郁结，心气心血亦为之郁阻，加之病程较长，心之气阴不足，故心悸累月不除。柴胡、枳实、白芍疏肝解郁，太子参、麦冬、五味子益气养阴，再加郁金解郁，当归补血，茯神、远志安神，炙甘草能补中益气，使气血生化有源，以复脉之本，且能调和诸药[2]。如此用药，切中病机，故服6剂后，心悸大减，精神明显好转，再以6剂，多年顽疾，终获痊愈。

2 益气养阴合调和营卫治疗盗汗绵绵不绝

如治张某，女，5 2 岁，自述夜间汗出较多，汗出湿衣，历时3年，曾服多种中药、中成药，而效不显。醒后汗少，心烦，形体消瘦，口干，便秘，尿稍黄，舌淡，苔少，色偏红，脉细稍数。考虑患者汗出已久，年久不愈，以致阴损及阳，浮而不敛，阴失阳之固摄，走而不守，于是阳浮于外，阴孤于内，营卫不和，致有汗出之患，且日久气阴两伤。我拟调和营卫，益气养阴，固摄敛汗，方用桂枝汤合生脉散加味。处方：桂枝6 g，白芍10 g，炙甘草6 g，太子参10 g，麦冬10 g，五味子6 g，生姜3片，大枣5枚，牡蛎30 g（先煎）30 g，龙骨30 g（先煎）。上方服6剂后，汗出明显减少，口干减轻，大便正常，小便色清，苔转淡红，脉稍细。后又加黄精10 g，再服6剂，诸症消失，病告痊愈。

按：“阳加于阴谓之汗”，汗为人体阴津所化生，受卫气控制调节。《灵枢•本藏》记载：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。卫气和，则分肉解利，皮肤润柔，腠理致密矣”。营气、卫气由脾胃运化的水谷精微所化生，营主内守而属于阴，卫主卫外而属于阳，二者之间的运行必须协调，不失其常，才能维持正常的腠理开合；反之，若营卫不和，即可出现汗多等症。临床上凡能影响营卫不合、卫外功能失调的因素如营卫之气生成不足、疾病影响、病后护理不当等，均易引起出汗过多[3]。盗汗患者，常伴心烦少寐，口干，手足心热，舌淡，苔少花剥，脉细弱或细数。证多属气阴两虚，营卫不和。尤怡《金匮心典》中引徐（彬）氏之说，“桂枝汤外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳。”因此，桂枝汤不单可用于外感风寒的表虚证，对病后、产后、体弱而致营卫不和，见汗出者，皆可用之。明•吴昆在《医方考》中论生脉散云：“人参补肺气，麦冬清肺气，五味敛肺气，一补一清一敛，养气之道毕矣。”故以两方合用，治以益气养阴，调和营卫。两方合用，营卫得和，气阴双补，故治汗证都有效验。

3 补肝益肾合平肝熄风治疗四肢颤抖不止

如治王某，男，78岁，自述四肢不自主抖动4年余，抖动以右侧肢体为重，除夜间外几无停止，步履困难，行动迟缓，大便干结，小便不畅，纳食一般。查体无肌力减退，无肌强直，在多家医院诊治，均排除帕金森氏病。经服多种药物疗效不显，遂来我处诊治。我思该患已为老年，虽四肢颤抖不已，但无四肢肌力减退，亦无肌强直，外院亦多次排除帕金森氏病，目前仍应考虑老年性震颤。视其形体尚属正常，语声较为清晰，回答问题亦较为准确，舌质淡红，苔少，色稍红，脉细弱。辨证当属肝肾不足，虚风内动。治疗当从补益肝肾，平肝熄风论治。遂处方如下：生地10 g，枸杞10 g，石决明（先煎）30 g，珍珠母（先煎）30 g，磁石（先煎）30 g，天麻10 g，白芍10 g，酸枣仁10 g，五味子6 g，远志6 g，麦冬10 g，川芎6 g，柏子仁10 g，茯神10 g。上方服7剂后，四肢抖动明显好转，行走基本正常，大、小便均无不适，纳食可。舌淡红，苔薄白，脉细稍弱。后以此方适当加减，制成膏方服之。2年间病情无大的波动，其间偶有发作，仍是用上方服之，能控制抖动。

按：颤证，尤其老年患者，一般多由肝肾阴血亏虚，以致阴虚阳亢，风火摇动所致。《素问•至真要大论》云：“诸风掉眩皆属于肝”。明代王肯堂在《证治准绳》中认为此病有“壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多“的发病年龄特点及“老年阴血不足，水少不能制盛火”的病机特点。现代多认为此病以肝肾阴虚为本，虚风内动为标。治疗多从补益肝肾、平肝熄风论治。我思此患者，虽震颤明显，但形体尚正常，言语较为清晰，虽有肾虚，但不及肝虚明显，故治疗中重用补肝之品，如枸杞、白芍、酸枣仁、五味子、远志、麦冬、柏子仁，加上大剂熄风如天麻、磁石、石决明、珍珠母等，适当用远志、茯神以安神，川芎活血祛风，故尔取得了较好的效果。

4 补益脾肾合缩尿止遗治疗小溲淋沥不已

如治张某某，女，8 3 岁。小溲淋沥不已2 年，劳累后病情加重。曾多次作尿常规、尿培养检查，均无异常发现。曾多次服中药清热利湿剂及尿感宁颗粒等，终未痊愈。来我处时，仍小便频数，每日约10余次，量少，淋沥不已，乏力、纳少。舌淡，苔薄，脉细弱。个人辨为脾肾两虚，中气不升，肾失固摄。拟方补益脾肾，缩尿止遗。处方：黄芪20 g，党参10 g，茯苓15 g，升麻5 g，葛根15 g，桑螵蛸15 g，芡实10 g，金樱子10 g，莲须10 g，白蒺藜15 g，牡蛎（先煎）30 g，龙骨（先煎）30 g，益智仁10 g，乌药10 g，龟板15 g，车前子（包煎）15 g。上方服8剂后，小便次数大减，纳食转香，小便似仍有淋沥不已感。又进7剂，小便正常，仍以原方制成丸药，以巩固之。随访2年，未见发作。

按：《灵枢•口问》篇云：“中气不足，溲便为之变。”中焦脾气虚弱，脾不升清，加之年高肾气已虚，影响膀胱的气化功能，而致小溲失常。方中以黄芪、党参、茯苓、升麻、葛根补益中气，桑螵蛸、龙骨、牡蛎收敛固涩，白蒺藜、龟板、莲须、芡实、金樱子补肾固遗，益智仁、乌药缩尿止遗，尤妙在用车前子，取其“欲升之，必先降之之义”，与升麻相伍，一升一降，膀胱开合之机得以正常。诸药合用，脾气得升，肾气得补，气机得调，膀胱约束有权，则小溲淋沥获愈。