徐震亚，徐 娜，郭 铁，乔 彬，冯 敏，李月霞，孙荣青

(1.郑州大学第一附属医院外科重症监护室，河南 郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院口腔颌面外科，河南 郑州 450052)

目前口腔癌在全球肿瘤发病率中居第6位，也是头颈部肿瘤的主要类型，其首选的治疗方式是外科手术[1]。随着人们对口腔癌的切除及功能重建要求不断提高，复杂性手术相对增多，患者围手术期的风险也相对增加。充分的术前准备、外科医生的精准手术和麻醉及重症监护室(intensive care unit,ICU)医生精细的围术期管理会降低患者术后并发症和死亡率。口腔癌最常见的部位是舌部、口底和牙龈[2]，手术创面涉及患者上呼吸道，易引起通气障碍，甚至窒息。研究[3-4]证实，对于肿瘤术后拔管的患者中大概有30%出现拔管失败；在拔管失败患者中，又大约有50%的患者需要再次气管插管，而且再次气管插管患者发生呼吸机相关肺部感染和病死的风险也大大增加，可导致不良预后。口腔癌手术结束后未直接拔除气管插管的患者，会被送入ICU进行监护治疗。对于这类延迟拔管的患者如何评估拔管时机，需要进一步研究。

既往研究[5]表明，影响患者拔管后再次气管插管的危险因素包括营养状态、意识、肺部基础疾病史、呼吸道手术史、美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级评分、左心功能不全、高龄及严重的合并症等，但分析口腔癌术后再次气管插管的报道很少。本研究拟通过对口腔癌术后延迟拔除气管插管转入ICU的患者进行回顾性分析，探讨如何正确评估拔管时机及分析再次气管插管危险因素、预后，旨在为临床医师对此类患者采取相应预防措施提供参考依据，预防不良结局发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2015年1月至2019年12月在郑州大学第一附属医院行口腔癌手术因延迟拔除气管插管转入ICU的患者共468例。排除标准：1)术前或者术中已气管切开患者、顺利拔除气管插管者；2)排除患有甲状腺癌、喉癌、ASA Ⅲ和Ⅳ级、其他头颈部病变患者。依据入组患者在拔管前是否进行气囊漏气试验及应用简易呼吸训练器评估分为试验组(226例)和对照组(242例)。分析2组一般情况及再次气管插管的相关危险因素，并进一步探讨气囊漏气试验联合呼吸训练器对患者预后的影响。

1.2 气囊漏气试验将呼吸机模式调整为自动模式，放空气囊，待患者稳定后记录气囊充气时的呼吸潮气量，连续测量5～6次呼出潮气量的大小，取其中最小3个数的平均值，分析呼吸潮气量差值或相差率[(吸气潮气量-呼气潮气量)/吸气潮气量]，并据此判断气囊漏气试验结果是否为阳性，将潮气量差值<110 mL或相差率<15%为阳性，反之为阴性。

1.3 呼吸训练器试验简易呼吸训练器是锻炼呼吸肌功能的重要辅助用具，能够改善患者肺通气量，增加肺容积，预防肺萎缩。在拔管前，用连接头将气管插管与呼吸训练器连接，将呼吸训练器设定在1挡，嘱患者吸气后快速吹气，当患者能够吹起2个球时设为试验阳性，反之为阴性。

1.4 再次气管插管定义目前对术后再次气管插管定义标准不统一[6]。本研究对于口腔癌术后延迟拔除气管插管后再次气管插管定义为：自颌面部肿瘤手术切除结束至麻醉清醒未能拔除气管插管转入ICU者，依据经验性拔管或进行气囊漏气试验和呼吸训练器评估后拔管，在此次住院期间无论什么原因造成再次气管插管者。

1.5 观察指标比较观察2组患者的一般资料(年龄、性别、是否肥胖、有无吸烟史)、自主呼吸试验(spontaneous breath test,SBT)次数、术后肺部感染、再次气管插管情况、气管切开情况、ICU入住时间、住院期间死亡率等，分析再次气管插管的可能原因及预后[7]。

2 结果

2.1 2组口腔癌患者拔管前的一般资料比较试验组和对照组口腔癌患者的年龄、性别、体质量指数(body mass index, BMI)、吸烟、ASA分级等基线资料比较差异无统计学意义(t=1.574，P=0.116；χ2=0.487，P=0.485；t=-1.377，P=0.169；χ2=0.031，P=0.861；χ2=2.818，P=0.093)，具有可比性。见表1。

表1 2组口腔癌患者拔管前的一般资料比较

2.2 2组口腔癌患者预后比较试验组自主呼吸试验次数为(1.50±0.53)次，对照组为(1.40±0.82)次，差异无统计学意义(t=1.577，P=0.116)。试验组肺部感染发生率为5.31%、再次气管插管率为1.77%、气管切开率为0.88%、ICU入住时间为(4.10±1.35)d、死亡率为0.44%，均低于对照组的15.70%、10.74%、9.50%、(7.42±5.31)d、3.31%，差异均有统计学意义(χ2=13.223，P<0.001；χ2=15.687，P<0.001；χ2=17.170，P<0.001；t=9.406，P<0.001；χ2=5.080，P=0.024)。见表2。

表2 2组口腔癌患者预后比较 n(%)

2.3 气囊漏气试验联合呼吸训练器试验在评估试验组口腔癌术后延迟拔除气管插管患者拔管时机中的作用价值气囊漏气试验联合呼吸训练器试验在评估试验组口腔癌术后延迟拔除气管插管患者拔管时机中的敏感性和特异性分别为99.54%、62.50%。见表3。

表3 气囊漏气试验联合呼吸训练器试验在评估试验组口腔癌术后延迟拔除气管插管患者拔管时机中的作用价值 n

2.4 再次气管插管的危险因素及其对预后的影响手术时间≥5 h、出血、大块皮瓣重建、气道周围水肿、术前行放疗导致周围局部解剖学变化或纤维化、肺部误吸是再次气管插管的危险因素(χ2=166.992，P<0.001；χ2=50.074，P<0.001；χ2=75.447，P<0.001；χ2=115.354，P<0.001；χ2=22.127，P<0.001；χ2=24.193，P<0.001)。再次气管插管组机械通气时间为(44.09±27.10)h、ICU入住时间为(11.59±5.60)d、死亡率为20.00%，均显著高于未再次气管插管组的(5.22±1.32)h、(5.00±1.73)d、0.68%，差异均有统计学意义(t=7.855，P<0.001；t=6.425，P<0.001；χ2=55.537，P<0.001)。见表4、5。

表4 再次气管插管的危险因素

表5 再次气管插管组与未再次气管插管组口腔癌患者预后比较

3 讨论

口腔癌的发病率近年呈上升趋势，治疗方式包括单纯手术，单纯放疗以及包括手术和放、化疗在内的综合治疗[8]。对于口腔癌围手术期的气道管理需要麻醉医生及手术医生共同对患者进行评估与严格把握。但长时间经气管插管机械通气可能会给患者带来一定程度的气压伤、肺部感染、管道阻塞等[9]，因此，及早脱机、拔除气管插管对减少相关并发症尤为重要。如何正确掌握患者拔管时机目前尚无统一标准。

本研究结果发现，试验组与对照组在年龄、性别、吸烟、BMI、ASA分级Ⅰ级/Ⅱ级比例等方面具有可比性，进一步分析发现试验组的再次气管插管率、术后发生肺部感染风险、气管切开率、ICU入住时间、ICU住院期间死亡率均较对照组下降。

气囊漏气试验主要用于评估上呼吸道梗阻程度，是目前最常用的无创评估方法，但试验阴性拔除气管插管后仍可能出现喉头水肿原因等再次气管插管，且气囊漏气试验无法判断患者呼吸肌力情况。简易呼吸训练器用于呼吸肌的锻炼，可评价呼吸肌的力量。目前尚无两者联合在评估患者拔管时机中应用的研究报道。本研究结果发现，试验组在拔管后相关并发症均少于对照组，因此，气囊漏气试验联合应用呼吸训练器评估患者拔管时机具有一定的临床意义。

进一步比较分析再次气管插管与未再次气管插管危险因素发现：手术时间≥5 h、出血、大块皮瓣重建、气道周围水肿、术前放疗、肺部误吸是口腔癌术后再次气管插管的危险因素。可能是口腔癌手术常造成口咽部大范围组织缺损，尤其是大型皮瓣移植修复后容易造成呼吸道狭窄、周围软组织水肿，术前放疗导致周围局部解剖学变化或纤维化易造成气道狭窄，因此适时缩短手术时间、减轻局部创伤、减少出血、术后良好的气道管理可能会显著降低减少再次气管插管的风险。

再次气管插管组的ICU入住时间及机械通气时间显著延长，这与之前的研究[10]是一致的。有研究[11]显示老年口腔癌术后患者的死亡率3.2～3.9%，死亡主要原因为呼吸道梗阻、突发心脏骤停等，本研究发现再次气管插管组患者的死亡率显著升高。

因此，要准确掌握口腔癌术后患者拔管时机，ICU医生需要与手术医生、麻醉医生沟通了解患者术前、术中的情况，对于预估再次气管插管高风险的患者，可选择气管切开，同时对于拔管气管插管患者加强气道管理，避免血液、口腔分泌物误吸引起肺不张、肺部感染等。另外，缩短手术时间可以减轻气道周围软组织水肿，减少气道梗阻可能，同时还应严密观察皮瓣移植后皮肤颜色，掌握如何处理皮瓣血管危象。

综上所述，对于口腔癌术后延迟拔管患者，可采用气囊漏气试验及呼吸训练器试验评估患者气道梗阻情况及呼吸肌力量，准确掌握拔管时机，降低再次气管插管风险，可以缩短患者ICU入住时间，减少相关并发症发生，同时手术时长、大块皮瓣重建、气道周围水肿、术前解剖结构变化、肺部误吸是口腔癌再次气管插管的危险因素。但本研究为回顾性、单中心研究，后续仍需进行多中心、前瞻性、大样本量研究进一步证实本研究所得结论。