董 刚，张姗姗，孙璐璐，刘婷婷，吴 洁，彭梦凡

(郑州大学第一附属医院超声科，河南 郑州 450052)

肝内胆管囊腺瘤(intrahepatic biliary cystadenoma，IBC)和肝内胆管囊腺癌(biliary cystadenocarcinoma，BCAC)是少见的肝脏肿瘤，发病率不足肝脏囊性病变的5%[1]。临床医生缺乏对该病的认识，其与肝脏的其他囊性疾病相似，常常因误诊而采取不适当的治疗方法[2]。Lempinen等[3]报道因术前误诊为肝囊肿对患者进行置管引流、囊肿硬化等，导致肿瘤复发或恶变，从而失去手术机会。胡舒阳等[4]报道了该类患者因误诊而再次手术的情况。本研究回顾性分析郑州大学第一附属医院超声科收治的8例IBC和BCAC患者的临床资料，均采用超声引导下经皮射频消融治疗，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月至2018年9月郑州大学第一附属医院超声科收治的8例IBC和BCAC患者,男3例，女5例，年龄47～72(54±8)岁。IBC 4例，BCAC 4例。所有患者均行超声检查。4例IBC患者超声检查表现囊壁薄、光滑，内可见分隔，乳头样回声，囊液清。4例BCAC患者超声检查表现囊壁增厚，部分囊壁不规则增厚，可见分隔，乳头样回声。病例入选及排除标准：1)年老体弱不能耐受外科切除手术或拒绝切除手术者；2)病变位于肝脏中央，涉及2个肝叶的主要血管和胆道结构，不适合根治性切除术者；3)肿瘤靠近肝门，无法手术切除；4)超声引导下可准确定位，且具有安全的进针路径；5)术前穿刺活检病理结果为IBC或BCA；6)严重凝血功能障碍(血小板<30×109个/L，凝血时间>40 s)、严重血液病、心脏起搏器植入除外，合并严重心、肺、肝、肾功能障碍未纠正者除外。术前均经患者及家属同意，然后行超声引导下射频消融治疗。所有患者的临床资料见表1。

表1 8例IBC和BCAC患者的临床资料

1.2 仪器设备采用绵阳立德电子股份有限公司的LDRF-120S型多极射频消融系统(冷循环)。超声引导治疗设备为荷兰PHILIPS公司的EP IQ7超声仪，变频探头型号为C5-1，探头频率1～5 MHz。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前患者准备 常规行血常规、肝功能、肾功能、传染病、凝血功能、心电图检查、超声及超声造影检查，了解病灶的位置及范围。

1.3.2 手术操作 1)患者平卧位，常规消毒、铺无菌单，局部麻醉，超声引导下择点定位；2)超声引导下先用18G PTC针穿刺至囊性肿瘤中心，后射频电极紧邻18G PTC针进入囊性肿瘤底部，18G PTC针缓慢抽尽囊液，待囊壁回缩至贴近射频电极时启动消融仪,由深至浅移动消融，至囊壁全部为强回声覆盖，同时强回声覆盖囊壁两侧正常肝脏组织各5 mm，覆盖良好后，缓缓烧灼针道后退出射频电极，同时拔出18G PTC针(PTC针会随之被加热，不至于拔针时针上有活性肿瘤细胞造成种植)。在消融过程中要监测软组织活检针温度，如果感觉针杆变热，及时用湿纱布覆盖针杆处，避免针杆处皮肤被烫伤；3)术毕行超声造影对比术前图像观察瘤体及瘤周是否有强化及周边组织血流灌注消失情况，如有可疑瘤周强化或局部消融范围不够，再次补充射频消融治疗。

消融过程中严密监测患者的生命体征。高龄者和有合并症者需注意血压、心率变化。术后患者留观30～60 min，如生命体征平稳，返回病房观察。高龄和有合并症的患者卧床休息并心电监护6 h。

2 结果

2.1 术中情况2例IBC患者，术中穿刺抽出无色透明液体。2例IBC患者术中穿刺抽出咖啡色液体。4例BCAC患者，术中抽出暗红色囊液，超声显示囊性部分大部分消失。射频消融过程中，超声显示病灶内出现不均匀强回声，术中超声造影，无增强范围完全覆盖病灶，消融结束。

2.2 术后及随访情况所有患者均成功完成超声引导下经皮穿刺活检及射频消融手术。活检未见针道种植。1例患者术后血压偏高(考虑为手术应激所致)，嘱禁食、平卧8 h，严密监测患者生命体征，并给予对症处理，同时给予营养支持治疗，1 h后血压127/80 mmHg，恢复正常，诉头晕症状较前缓解。1例患者术后诉腹痛，给予保肝等对症处理，次日诉腹痛明显减轻。余患者术后未见异常反应。

8例患者术后均完成随访。4例IBC患者，术后随访2 a，未见复发或恶变。4例BCAC患者，随访9个月～2 a。术后3个月，1例BCAC患者(图1)病灶复发，随行第2次超声引导下经皮射频消融治疗，随访至今，未见复发或转移；术后9个月，1例BCAC患者因子宫内膜癌手术切除术后复发死亡；余2例BCAC患者术后一般状况好，未见复发。所有患者均未出现相关严重并发症。

图1 BCAC患者治疗前后影像学检查结果比较

3 讨论

IBC和BCAC临床罕见，随着影像学技术的提高和健康体检人群的日益增多，两者的检出率升高。但由于病例较少，临床上对该病认识不足，超声检查时常被误诊为其他肝内囊性病变，延误治疗[5-6]；且IBC与BCAC的超声表现相似，常规超声对病变的定性诊断能力准确度较差[7]。不同性质的肝囊性病变在治疗和预后上差别较大，对其良恶性的鉴别诊断尤为重要。超声引导下对囊性肿瘤局部增厚的囊壁、息肉样或乳头状突起进行穿刺活检，对术前明确病变性质及制定治疗方案具有重要的指导作用[8]。

IBC和BCAC临床上常选择腹腔镜下开窗去顶术、病灶剜除术、部分肝段或肝叶切除术[9]。有学者[10]报道采取肿瘤剜除术术后复发率超过90%。有文献[11-12]报道BCAC尽管施行根治性切除手术，仍可能在短期内复发，再次手术病人对手术的耐受性较差；且术后的粘连、残余肝脏的再生导致组织解剖结构的破坏、移位等，导致再次手术后出血、感染、肝功能失代偿等并发症发生率较高。

射频消融已成功应用于肝癌的治疗，甚至已经达到与手术相同的治疗效果[13-14]。基于肝脏实体肿瘤的消融经验，本组8例IBC和BCAC患者行超声引导下射频消融治疗。本研究中4例IBC患者超声检查囊壁可见小于1 cm乳头状回声。4例BCAC患者，囊壁不均匀增厚。术前先行超声引导下乳头或增厚囊壁穿刺活检，病理确诊为IBC者行囊液抽吸联合射频消融术，病理确诊为BCAC者行囊液抽吸联合射频消融术，同时术前或术后辅助化疗。超声引导下术前穿刺活检联合射频消融相较于传统手术切除，优势是：1)术前行穿刺活检明确病理结果，避免误诊误治，为其选择正确治疗方案具有重要指导意义；2)超声引导下经皮射频消融治疗能够适形消融，彻底灭活肿瘤病灶(达到与手术切除相当的效果)；术中超声造影评估消融范围对于残余病灶，及时补充消融，避免消融不彻底；损伤正常肝组织范围小，造成肝功能损伤较小；3)术毕烧灼针道，避免针道种植，规避了手术切除过程中，肿瘤细胞种植的风险；4)术中必要时行人工液腹，形成隔离带，避免对周围重要脏器造成热损伤，规避了手术切除对周围脏器的损伤，并发症随之减少。

本组8例患者均顺利完成射频消融手术。术后3个月，1例BCAC患者肝内病灶复发，行二次超声引导下经皮射频消融治疗。术后9个月，1例BCAC患者因子宫内膜癌手术切除术后复发死亡。随访至今，余7例IBC和BCAC患者术后未见复发，恢复良好。对于BCAC复发患者，我们考虑到可能因为肿瘤分化程度较低，加上由于前期治疗经验不足，病灶消融范围不够，导致复发，因此，保证足够消融范围是射频消融成功的关键。

综上所述，超声引导下术前穿刺活检是诊断及鉴别诊断IBC和BCAC有效的方法，经皮射频消融治疗IBC和BCAC达到与手术切除相当的治疗效果，加之微创、安全、并发症少、可重复操作等优势，具有一定的临床价值。但本研究随访时间较短，病例较少，结果还需进一步随访及大样本临床研究，以便临床推广应用。