何 艳，姚卫东，金孝岠

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 麻醉科, 安徽 芜湖 241001)

颈段气管是指环状软骨至胸骨颈静脉切迹上缘这一段的气管，是整个气道中非常重要的一部分，也是气管插管、气管切开的必经之路。围术期很多因素可导致颈段气管受压移位，如食管肿瘤、甲状腺占位、颈部血肿等。气管管腔受压狭窄后，可导致气管导管型号选择困难，如导管型号选择不当，反复更换导管可诱发气道水肿，甚至可能引发不能插管、不能通气的临床危急情景，颈段气管受压移位后建立紧急气道往往存在一定的困难，因此术前必须正确评估颈段气管狭窄移位情况[1]。既往的研究证实超声可以清楚地显示正常气管前壁的结构形态[2-3]，准确地测量气管内径，指导气管导管型号的选择[4-5]，且超声检查颈部气管技术简单易学[6]。但超声是否能够评估颈段气管狭窄移位情况，这方面的研究目前较少。本研究旨在探讨超声用于评估颈部占位引起的颈段气管狭窄移位的可行性，并与CT比较，评估该方法的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得弋矶山医院伦理委员会批准[NO:(2013)91]，本研究共纳入2015年1月～2019年12月期间术前明确颈部气管存在受压移位狭窄并拟在全身麻醉气管插管下行择期手术的患者27例。排除标准：颈部皮肤感染者，颈部创伤患者，气管内肿瘤患者，胸骨后甲状腺占位患者。

1.2 CT检查 使用CT设备(荷兰皇家Philips公司Brilliance 64排多层螺旋CT)，将CT厚度设置为6 mm。嘱患者去枕平卧，头颈部正中后仰，保证呼吸正常，行颈段CT扫描。使用CT自带的数据处理软件，测量最狭窄处的气管内径，测量气管移位最明显处气管中线与颈部正中线的距离即气管最大移位距离(图1、2)。

图1 CT测量气管最狭窄处气管内横径

1.3 超声检查 使用超声设备(开立生物医疗公司SonoScape S8 彩色超声仪)，线阵探头频率设定为5～12 MHz，深度设置为2～5 cm。可选择局部放大功能以清楚显示气管图像。嘱患者于CT检查相同体位下行超声检查。

1.3.1 观察颈段气管前壁软骨形态结构 横切面观察：首先超声探头与颈部正中线垂直放置，定位环状软骨，检查应从环状软骨以下开始，因气管偏离颈部正中，每一横切面应左右滑动探头至可以显示完整的气管环，观察每一横切面气管前壁软骨环回声是否完整、规则、连续，且每一切面均应环绕气管进行检查；纵切面观察：超声探头与颈部正中线平行放置，调整滑动探头使颈段所有软骨回声均出现在同一超声图像中，观察软骨形态、大小形状是否规则，是否均匀一致。

1.3.2 测量颈段最狭窄处气管内径 横切面观察：从环状软骨向下滑动超声探头直至胸骨上切迹，环绕颈部左右滑动探头至可以显示完整的气管环，探及气管管腔明显减小处，使用超声测量颈段气管环的内横径，同时应上下扫查测量对比得出最狭窄气管内径(图3)。

图2 CT测量气管最大移位距离

图3 超声测量最狭窄处气管内横径

1.3.3 测量颈段气管最大移位距离 沿颈部正中向下滑动探头，观察气管是否一致位于超声图像中央，如有偏移向一侧，则可认为气管偏移；在观察移位最明显的位置，左右滑动探头使气管图像置于超声图像的中央，在体表标记超声探头中线的位置，测量该标记点到患者颈部正中的距离，即为最大偏移距离(见图4)。超声测量结果均为同一麻醉医生收集，以上所有数据均重复测量3次取平均值。

图4 超声测量气管最大移位距离

1.4 气管导管型号选择 由同一主治麻醉医生根据CT测量最狭窄处气管内径及临床经验(确保导管能够通过最狭窄处，同时维持最大的管腔内径)，选择外径小于或等于最狭窄处气管内径的气管导管作为导管型号，记录插管是否成功，有无阻力；根据临床标准确定导管型号是否恰当：套囊不充气，手控通气，气道压在10～25 cm H2O出现气道漏气，则认为导管型号恰当；气道压≤25 cm H2O，听诊如果不漏气，则说明导管可能过粗；气道压>25 cm H2O，同时套囊充气压力>25 cm H2O时仍漏气，则认为导管过细。

2 结果

2.1 一般资料 纳入患者中男性6例，女性21例，年龄(57.0±12.6)岁，体质量(59.3±7.9)kg，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。纳入患者中颈部占位均为甲状腺占位，按甲状腺肿大分级，Ⅰ级3例，Ⅱ级15例，Ⅲ级7例，巨大甲状腺占位2例。

2.2 气管前壁形态结构 27例中有25例患者颈部气管软骨环均可清楚显示，可观察约4～5个软骨环，气管前壁软骨环形态均连续有规则，无异常回声，但2例巨大甲状腺占位者因气管变形严重，超声无法清晰地显示每一截面气管前壁形态，但气管内径仍可以测得。

2.3 最狭窄处气管内径、气管最大移位距离 配对t检验法分析显示两种方法测量结果差异无统计学意义(见表1)；超声和CT测量最狭窄处气管内径相关系数r=0.839(P=0.000)；两种方法测量最大移位距离相关系数r=0.968(P=0.000)；Bland-Altman分析两种方法测量结果的一致性：最狭窄处气管内径的一致性界限(LoA)为-1.64～2.94 mm，最大移位距离的一致性界限(LoA)为-3.71～4.40 mm(图5、6)。

表1 超声与CT测量最狭窄处气管内径、气管最大移位距离 mm

图5 Bland-Altman法分析超声与CT测量最狭窄气管内径一致性

图6 Bland-Altman法分析超声与CT测量气管最大移位距离一致性

2.4 气管插管导管型号 选择7.0号导管15例，6.5 号导管7例，6号导管4例，5.5号导管1例。27例中5例选择外径约等于最狭窄处气管内径的导管型号，余均选择外径小于最狭窄处气管内径0.5 mm的导管型号；所有气管插管均一次性成功且置管过程中均无明显阻力，成功率100%；27例中符合最适插管25例，过粗2例，过细0例，最适插管率92.5%。

3 讨论

本研究结果显示对于由颈段占位导致的气管狭窄移位，除2例巨大甲状腺占位外超声均能够较为清晰地显示气管前壁形态、结构，同时超声能够识别所有气管是否发生狭窄移位，测量颈段气管最狭窄处气管内径和最大位移距离，且测量结果与CT测量结果一致性较好，故本研究显示，超声对于评估颈段占位引起的气管狭窄移位程度具有一定的可行性。

纤维支气管镜和CT仍是目前诊断颈段气管病变的最常用技术[7]，但两者均具有一定创伤性，且无法床旁操作，在围术期，尤其是紧急突发情况下如颈部血肿，往往难以实施。超声检查法安全、无创，可床旁实施，且颈部气管位置表浅，是颈段气管围术期检查的理想方法之一。但目前超声用于评估颈段气管狭窄或者移位情况的研究相对较少。

Shih等使用超声观察6名因不同原因所致气管狭窄的患者，其中1例为外源性压迫即颈部占位引起的气管狭窄，结果发现超声检查能够诊断气管狭窄[8]；国内学者何玮华等观察了由颈段良性病变导致的气管狭窄患者23例，分别使用超声和支气管镜观察患者的颈部气管，发现超声能够很好地显示气管前壁软骨的形态结构改变，并能测量最狭窄处的气管内横径，且测量结果与气管镜测量结果无统计差异，故该作者认为超声可用于评估颈段良性病变引起的气管狭窄[9]；另也有病例报道显示超声能够诊断气管内占位、先天性气管狭窄或者气道水肿引起的气管狭窄[10-12]。本研究显示超声可以较为准确地评估由颈部占位引起的气管狭窄，再次验证了超声可用于评估气管狭窄情况；而对于其他原因(如气管内占位)所引起的气管狭窄，超声能否准确地诊断评估其异常情况仍有待进一步研究。目前超声用于评估气管移位情况的研究多限于病例分析[13]，本研究纳入更多病例，与CT检查对比分析，进一步验证了超声评估气管移位的可行性与准确性。

本研究中麻醉医生根据CT测量最狭窄处气管内径及临床经验选择相应的气管导管型号，结果均一次性插管成功，且合适率较高，说明CT能够指导该类患者的气管导管型号选择，与以往的研究一致。我们的研究中选择外径与最狭窄处内径相似的导管型号，同样插管成功且合适，可能由于该类气管虽受压变形，但气管支撑结构仍完整，具有一定扩张性有关。而超声测量结果是否可以指导该类患者的导管选择未来值得研究。

本实验的局限之处：纳入的病例中气管狭窄多表现为左右径的狭窄，但临床上也存在气管前后径受压狭窄的情况，而超声无法透过空气，对于前后径狭窄的评估可能存在一定的困难；本研究中纳入巨大甲状腺占位较少，巨大的甲状腺占位可能完全覆盖气管，导致气管位置过深，深部的气管结构显影会受到一定影响，另外对于巨大占位，由于占位不规则凸出体表，可能导致超声探头可能难以与皮肤完全贴合，导致测量存在一定的误差，因此对于巨大的颈部占位导致的气管异常如需准备评估仍然需要行颈部CT检查。

综上所述，超声用于评估颈段占位导致的颈段气管受压移位具有一定的可行性，可在紧急情况下用于颈部气管狭窄或者移位的快速筛查，有潜力成为围术期诊断颈段气道狭窄移位一种床旁快捷、无创的辅助检查手段。但本研究中纳入的颈部巨大占位或气管前后径狭窄的病例较少，因此将来仍需要更多的实验数据扩充本研究的结论。