邓城 张健全 廖文文 廖俊

（广东省揭阳市慈云医院外二科 揭阳522031）

逆行输尿管镜碎石取石术和经皮肾镜碎石术是治疗输尿管上段结石的经典手术方式，随着泌尿外科技术的改进，两种手术方式已发生改变或有所发展，在治疗输尿管上段结石合并轻度肾积水中，逆行输尿管镜碎石取石术与经皮肾镜碎石术孰优孰劣、如何选择存在较大争议[1～3]。本研究旨在探讨逆行经输尿管镜碎石取石术与经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石合并轻度肾积水的效果比较，为临床治疗该病提供循证依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年10 月～2018 年10 月初次确诊的100 例输尿管上段结石合并轻度肾积水患者作为研究对象，采用抽样法分为URL 组和PCNL 组，每组50 例。URL 组男32 例，女18 例；年龄18～65 岁，平均（43.68±5.56）岁；结石长径0.77～1.96 cm，平均（1.11±0.24）cm；患侧：左23 例，右20 例，双侧7 例。PCNL 组男34 例，女16 例；年龄18～65 岁，平均（43.70±5.97）岁；结石长径0.73～1.97 cm，平均（1.13±0.20）cm；患侧：左22 例，右22 例，双侧6 例。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过我院医学伦理学委员会批准。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合中华医学会泌尿外科分会和中国泌尿系结石联盟编制的《软性输尿管镜术中国专家共识》[4]中输尿管上段结石的诊断标准，且合并轻度肾积水（尿路平片见输尿管上段高密度影）；B 超检查见肾窦出现液性无回声区，积水≤2 cm；知情并签署知情同意书。（2）排除标准：有泌尿系统结石史；泌尿系统不显影；有泌尿系统外科手术史；处于妊娠期或哺乳期；合并恶性肿瘤、活动性肺结核和（或）凝血功能障碍性疾病。

1.3 手术方法

1.3.1 基础治疗 两组均给予疗效等价术前检查、手术护理和腰硬联合麻醉，清石失败者择期行二次手术再次清石。

1.3.2 URL 组 行逆行输尿管镜碎石取石术。操作如下：患者取膀胱截石位，头高脚低位，在灌注泵注水条件下自尿道外口插入硬式输尿管镜至膀胱，探查膀胱和双侧输尿管开口的情况，在3F 输尿管导管引导下进入患侧输尿管，控制灌注泵水流量和水压，进镜达结石下方，必要时可使用套石网篮先套住结石，遇炎症息肉无须特殊处理，镜下用气压弹道冲击杆将结石击碎，碎石逐一取至膀胱，取净结石后，镜检输尿管全程通畅、无结石残留，肾盂、肾盏腔内未见结石，镜下置入斑马导丝达肾盂，顺导丝置入5 F双J 管1 根，拔除导丝，使双J 管远端盘曲于膀胱，冲洗膀胱内碎石，退镜，留置双腔导尿管，术毕。遇到输尿管狭窄或难以进镜达结石下方的患者，留置双J 管改二期手术或改行PCNL。

1.3.3 PCNL 组 行经皮肾镜碎石术。操作如下：患者取膀胱截石位，经尿道置入输尿管镜，镜检患侧输尿管，并逆行插入5F输尿管导管至结石下方或越过结石达肾盂，退镜留置导尿管并固定输尿管导管；改取俯卧位，腹下垫软枕，超声引导下标记穿刺位置，经输尿管导管注水使肾积水程度加重，用18G 经皮穿刺针刺入肾中盏成功后拔除针芯，见有尿液自针管流出，从穿刺针通道插入斑马导丝并固定，自穿刺针外侧皮肤作一长约1 cm 的纵向切口，逐步扩张穿刺通道达16F，置入F16 Peel-away 薄鞘建立经皮肾通道，导入硬式输尿管肾镜寻找到肾内结石或输尿管上段结石，直视下用腔内气压弹道冲击杆击碎结石并冲洗，取净结石后，再次探查肾盂、各肾盏及输尿管上段未见残余结石后，经输尿管上段置入斑马导丝达膀胱，拔除输尿管导管，顺导丝置入6F 双J管1 根，拔除导丝，调整双J 管近端盘曲于肾盏，退镜，放置患侧肾造瘘管并固定、贴无菌纱布，术毕。

1.4 观察指标 观察两组一次手术清石成功率、术后1 个月结石清除率、并发症发生率、手术时间、住院天数、拔除尿管时间和拔除双J 管时间。泌尿系统摄影见结石影或残余结石长径≥4 mm 视为清石失败；未见视为清石成功[5]。并发症包括发热、尿外渗等。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS20.0 统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，若呈正态分布，组间比较采用独立样本t检验，采用检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一次手术清石成功和术后1 个月结石清除情况比较 PCNL 组一次手术清石成功率高于URL 组（P＜0.05）；两组术后1 个月结石清除率相比较无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一次手术清石成功和术后1 个月结石清除情况比较[例（%）]

2.2 两组手术时间、住院天数、拔除尿管时间和拔除双J 管时间比较 URL 组手术时间、住院天数、拔除尿管时间和拔除双J 管时间均短于PCNL 组，差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术时间、住院天数、拔除尿管时间和拔除双J 管时间比较（±s）

表2 两组手术时间、住院天数、拔除尿管时间和拔除双J 管时间比较（±s）

拔除双J 管时间（d）URL 组PCNL 组组别 n 手术时间（min）住院天数（d）拔除尿管时间（d）50 50 tP 66.83±6.40 81.97±9.18-9.556 0.000 6.53±2.47 8.14±2.40-3.306 0.001 4.32±1.14 7.36±2.65-7.451 0.000 25.57±7.70 30.74±6.94-3.527 0.001

2.3 两组并发症发生情况比较 URL 组出现发热4 例，并发症发生率为8.00%（4/50）；PCNL 组出现发热10 例、尿外渗1 例、尿囊肿1 例，并发症发生率为24.00%（12/50）。URL 组并发症发生率低于PCNL 组（χ2=0.029，P＜0.05）。

3 讨论

在外科治疗输尿管上段结石合并轻度肾积水中，选择逆行输尿管镜碎石取石术或经皮输尿管镜碎石术一直有不同意见，提倡首选经输尿管镜取石术的学者认为：该术式治疗输尿管上段结石合并轻度肾积水利用自然管道建立通道，再利用气压弹道冲击杆将结石击碎，具有侵袭性小和可同时处理双侧输尿管结石的优点。提倡首选经皮肾镜取石术的学者认为：该术式治疗输尿管上段结石合并轻度肾积水时，利用输尿管镜鞘建立经皮肾镜通道，再利用钬激光碎石，由于镜体在肾盂内，极大地拓宽了操作空间，从上方碎石限制了结石的位移，从肾盂向输尿管方向冲水使碎石顺流排入膀胱，具有较高的一次手术清石成功率[6～8]。

本研究结果显示，与经输尿管镜取石术相比，经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石合并轻度肾积水具有较高的一次手术清石成功率和术后1 个月结石清除率，而微创性与安全性稍差。经输尿管镜取石术清石失败后可择期行二次手术再次清石。随着泌尿外科微创技术的发展，现阶段二次手术再次清石具有多元化和疗效确切的优点，具体术式有输尿管软镜下钬激光碎石术和硕通镜钬激光碎石术。在输尿管上段结石合并轻度肾积水的治疗初期，疏通输尿管以缓解肾积水症状、清除输尿管嵌顿结石以缓解肾绞痛症状更为迫切和重要，外科治疗输尿管上段结石合并轻度肾积水能够接受较低的一次手术清石成功率。因此，不应盲目追求一次手术清石成功率，舍弃较高的一次手术清石成功率以换取术后1 个月结石清除率和较高的微创性与安全性显然更符合患者利益。综上所述，经输尿管镜碎石取石术是外科治疗输尿管上段结石合并轻度肾积水的较佳手术方式。