高颖 刘美芳 赵瑞婧 王丽娜 张莹莹李娜苗 范亚莉 鱼军 邬小平 李建英#

(1 延安大学医学院2019 级硕士研究生 陕西延安716000；2 延安大学医学院2018 级硕士研究生陕西延安716000；3 延安大学医学院2017 级硕士研究生 陕西延安716000；4 西安交通大学附属西安市中心医院 陕西西安710003）

孤立性肺结节（Solitary Pulmonary Nodules,SPN）是临床上常见的肺部疾病，是在肺实质中的一种影像不透明、单发、直径≤3 cm、边界清楚的圆形或类圆形结节[1]，不伴有肺炎、肺不张、卫星灶、局部淋巴结肿大、胸腔积液等征象。其常见疾病为周围型肺癌、结核瘤、错构瘤、炎性假瘤、转移瘤、肺囊肿等[2]。虽然大多数实验研究表明，孤立性肺结节以良性病变为主，但仍需警惕恶性结节的发生。早期肺癌最常见的表现是在CT 扫描时发现肺部的小结节，且据报道，许多恶性结节的体积会在20～400 d 内成倍增长[3]。因此，对SPN 进行良恶性的判断能够指导下一步治疗，对预后具有十分重要的意义[4]。随着人们生活水平的提高，患者的求生欲望越来越强，这对医学发展也是一项新的挑战。SPN 的诊治宗旨是为患者减轻经济负担，同时避免有创检查以达到定性诊断[5]。常规的CT 扫描图像均为二维图像，无法对病灶进行三维空间扫描，对疾病的诊断有一定的局限性[6]。近年来，螺旋CT 三维重建技术对肺结节征象的显示已经将肺结节的影像学诊断从二维图像的单一形态学诊断拓展到了层次分明的立体图像，同时携载更多诊断信息，开拓了多方位形态学诊断的新领域[2]。目前，国内外对CT 三维重建发表的Meta分析较少，本研究对纳入的681 例孤立性肺结节患者的影像学诊断结果进行Meta 分析，探讨CT 三维重建对孤立性肺结节良恶性的诊断价值，为临床诊断方法的准确运用提供循证医学证据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入的9 篇文献[6～14]中涵盖了2004～2019 年不同医院收治的由CT 图像检查出的SPN患者共计681 例，其中男性489 例，女性192 例；年龄18～88 岁，平均年龄54 岁。所有患者符合SPN 诊断标准。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 研究类型：诊断性实验；研究对象：所有患者行CT 三维重建前已通过各种辅助检查手段证实有肺结节，且符合孤立性肺结节的诊断标准；全部经穿刺或手术病理或经临床抗炎、抗结核治疗后随访已明确其良恶性；将CT 三维重建结果与“金标准”进行比较，且所有选取实验以评价CT 三维重建技术对SPN 良恶性的影像学诊断价值为主要研究目的；能够计算出真阳性率（TP）、假阳性率（FP）、假阴性率（FN），真阴性率（TN），并可绘制出诊断性实验四格表。

1.2.2 文献排除标准 未经“金标准”证实；未提供充分数据或描述不清，且索取无果的文献；因语言等问题无法获得全文的文献；重复发表、动物实验、综述类、学位论文；研究所选取患者数较少。

1.3 检索策略 系统搜索万方医学网、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊（VIP）、PubMed、Medline 等相关数据库，检索时间均为建库至2019 年10 月。中文检索词为“CT 三维重建、肺结节或孤立性肺结节、良恶性”等，英文检索词为“CT、computed tomography、three-dimensional reconstruction、lung、Pulmonary nodules、benign and malignant”等单个词条或组合词条。检索由2 名有检索经验的人员进行，并进行二次检索，以补充获取相关文献。当有意见分歧时，增加1 名研究人员，经过讨论与协商，最终达成一致意见。

1.4 文献资料提取 采用双人双操作并核对数据，所提取资料主要包括第一作者、发表时间、四格表相关数据、是否采用金标准评估及具体使用何种类型进行评估。数据不完全者，与该文献相关作者联系，若仍无法获取完整资料者，则予以剔除。

1.5 纳入研究的方法学质量评价 使用诊断性试验准确性质量评价工具QUADAS-2[15～16]对纳入的文献进行评估。QUADAS-2 中有11 个项目，每个项目均有三种标准“是、否和不清楚”，最后得出原始研究，每个领域的偏倚风险和适用性为高（High）、低（Low）或不清楚（Unclear）的结论[16]。

1.6 评估阈值效应 诊断性实验的Meta 分析中，阈值效应是引起研究异质性的主要原因之一，使用观察每一个研究的精确估计量在ROC 曲线上是否呈“肩臂状”分布的方法来进行评估。

1.7 评价指标及分析 绘制受试者工作特性曲线（SROC）并计算曲线下面积（AUC），曲线下面积越接近于1，曲线分布越接近左上角说明诊断准确性高。汇总合并的灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比各自的95%可信区间及其他相关临床指标。

1.8 统计学分析 使用Stata15.1SE 软件进行统计分析，P＜0.05 提示差异具有统计学意义。异质性程度判定则依据I2指数大小，低度、中度、高度异质性依次体现为25%、50%、75%，I2≥50%说明异质性较明显，I2＜50%则异质性较小。异质性较大时，使用随机效应模型合并统计量；而若其较小，则使用固定效应模型合并统计量。

2 结果

2.1 检索结果

2.1.1 获取文献流程 使用上述检索方法初步获得文献133 篇，经浏览标题、摘要及关键词，按照纳入及排除标准，共排除文献80 篇；通过阅读全文，按照纳入与排除标准排除文献共44 篇；最终纳入9 篇中文文献[6～14]，包括681 名研究对象。获取文献流程详见图1。

图1 文献获取流程

2.1.2 纳入文献的基本特征 纳入的9 篇文献[6～14]基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征（例）

2.1.3 QUADAS-2 评估纳入研究的方法学质量依据QUADAS-2[15～16]评估纳入9 篇文献[6～14]，方法学质量评价结果见表2。

表2 QUADAS-2 评估纳入研究的方法学质量

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 异质性检验结果 纳入的9 篇研究文献[6～14]间均存在异质性，因此各研究均选用随机效应模型。从森林图可看出，CT 三维重建的灵敏度的Q检验P＜0.05，说明纳入的研究之间异质性有统计学差异，I2统计量为82.01（71.13～92.89），具有较高异质性；特异度Q检验P＜0.05，说明纳入的研究间异质性也同样具有统计学差异，I2统计量为55.80（22.80～88.80），也具有性较高异质性。见图2。

图2 CT 三维重建对SPN 良恶性诊断的特异度和灵敏度森林图

2.2.2 CT 三维重建对SPN 良恶性诊断的ROC 图根据CT 三维重建对SPN 良恶性诊断的ROC 图得出：通过绘制及观察ROC 图可得知各数据点并不表现为“肩臂状”分布，表明纳入的研究并不存在阈值效应；其AUC 为0.98（0.97～0.99）。见图3。

图3 CT 三维重建对SPN 良恶性诊断的ROC 图

2.2.3 评价指标合并 研究的灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比及95%置信区间汇总见表3；其各自森林图分别见图2、图4、图5。

表3 CT 三维重建对SPN 良恶性诊断的合并灵敏度、合并特异度、合并阳性似然比、合并阴性似然比、合并诊断比值比及其95%置信区间

图4 CT 三维重建对SPN 良恶性诊断的阳性似然比、阴性似然比森林图

图5 CT 三维重建对SPN 良恶性诊断的诊断比值比森林图

2.2.4 CT 三维重建诊断SPN 的似然比点状图 根据CT 三维重建对SPN 良恶性诊断的似然比点状图可知，CT 三维重建对SPN 良恶性的诊断价值有限。见图6。

图6 CT 三维重建诊断SPN 的似然比点状图

2.2.5 CT 三维重建诊断SPN 的Fagan 图结果 通过绘制Fagan 图可知，根据本次研究，如果患者经CT 三维重建获得阳性结果后，出现恶性结节的概率为93%；如果得出阴性结果，无相应疾病的概率则为3%。见图7。

图7 CT 三维重建诊断SPN 的Fagan 图

3 讨论

长久以来，SPN 在影像学方面的早期定性诊断是临床影像学及放射学研究的热点与难点[1]。随着人们生活水平的提高，人们对健康的重视程度也在逐渐增强。大量实验研究表明，全世界每年有18 万例被检测出SPN 的患者。虽然螺旋CT 已经改进了孤立性肺结节的检测手段，但依然难以准确判断其良恶性，使过度诊断和治疗的趋势日益增加，最终增加了患者的医疗成本。但由于肺癌常见表现为肺内的孤立结节，结节早期良恶性的鉴别可明显改善患者预后，提高5 年生存率（60%～70%），所以孤立性肺结节的诊断和治疗的主要目的在于：（1）实现恶性肿瘤的早期切除；（2）减少手术切除的良性结节的数量，减轻患者的经济负担[17]。目前，较为常见的诊断SPN 的方法主要有支气管镜检查、CT 引导下细针穿刺检查、超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）、手术切除送病检等，但由于定位不准确、病人耐受程度有限、创伤过大等问题，造成诊出率较低[18]。通过胸部CT 鉴别孤立性肺结节良恶性的方法主要是分析结节内部结构和形状。大量研究表明，消除医生的主观性，当结节更圆、边缘更光滑时，病变良性的可能性更大。但是在计算结节圆度时，单纯的二维评估已经不能满足临床的需要，需要进行三维评估[19]。

以往认为难以实现的三维成像，随着影像学技术的更新，其对SPN 的检出率也大大提高。CT 三维重建可以更全面、更立体、更直观地显示肺内结节与周围相邻气管、支气管、胸膜、血管等结构的关系及其特征形态。CT 三维重建对SPN 成像的优点主要包括：（1）与周围结构空间关系直观明了，尤其是肺血管形态、胸膜改变和受累支气管；（2）可进行三维图像重建，多方位观察，有助于对病灶特征的全面了解；（3）立体构象、全方位显示有助于术前方案的制订、放疗计划的选择、治疗范围的设置，同时为病灶分类、预后判断提供重要的参考价值[20]。总之，CT 三维重建，可以从不同角度准确、清晰地显示结节的边缘特征和解剖形态，进而能够对孤立性结节进行全面的分析[21]。

本研究严格遵从循证医学方法，分析了CT 三维重建技术对孤立性肺结节良恶性的诊断价值。通过统计分析所得出结果可知，CT 三维重建对SPN的诊断具有较高的合并灵敏度和合并特异度；由汇总SROC 可得出的结论准确性较高。不仅从灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比、AUC 等方面可得出结论；而且可绘制出Fagan 图，得出结论：患者经CT 三维重建获得阳性结果后，出现恶性结节的概率为93%；如果得出阴性结果，那么无相应疾病的概率则为3%。

本研究虽遵从诊断性实验的Meta 分析的报告规范，但仍有可能存在以下几方面局限：（1）本研究仅纳入文章9 篇，共计681 例患者，由于纳入研究对象较少可能会导致汇总结果偏高；（2）各结局指标纳入研究的文献均少于10 篇，无法描绘出漏斗图，因而不能对发表性偏倚进行描述，但不能排除各纳入研究存在发表偏倚的可能；（3）未与其他影像结果加以比较。因此，仍需更大量、更高质量的研究来科学、客观、全面地评价CT 三维重建技术对SPN 良恶性的影像学诊断价值。

综上所述，在诊断孤立性肺结节及鉴别其良恶性方面，CT 三维重建具有良好的灵敏度、特异度以及准确性，是重要的影像学诊断方法之一。若今后出现质量更高、量更大、样本更多的科学研究后，笔者定会及时纳入，以使本研究更准确、更科学。