刘垒

（河南省郑州市第七人民医院 郑州450000）

跟骨骨折为临床常见的骨折疾病，其中75%以上是关节内骨折。多表现为患者行走活动受限，而且部分患者合并胸腹伤、骨盆骨折、脊椎骨折等，具有较高的致残率，影响患者的正常生活和工作。跟骨关节解剖形态复杂，软组织条件特殊，跟骨关节内骨折的治疗是当前临床研究的重要内容[1]。本研究探讨切开复位钢板内固定术治疗跟骨关节内骨折患者的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017 年9 月～2018 年10 月收治的跟骨关节内骨折患者60 例为研究对象。纳入标准：Sanders 分型为Ⅱ～Ⅳ型；为新鲜闭合性骨折，具备手术指征；病历资料及影像学资料完整；患肢伤前功能正常；对研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书。排除标准：病理性骨折、开放性骨折、陈旧性骨折；不能耐受手术或麻醉；合并外周血管疾病、凝血功能异常、糖尿病、足部神经系统疾病。依据随机原则将60 例患者分为对照组和观察组。对照组30 例，男17 例，女13 例；年龄22～50岁，平均（36.05±7.22）岁；Sanders 分型：Ⅱ型11 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型10 例。观察组30 例，男20 例，女10例；年龄20～48 岁，平均（35.02±7.18）岁；Sanders 分型：Ⅱ型9 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型9 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 术前常规检查，包括跟骨CT、足正侧及轴位X 线片，明确骨折发生的具体部位以及骨折的具体类型。对照组采用闭合撬拔复位联合石膏外固定治疗。保持患者膝关节弯曲，绷紧脚背，脚尖朝下，撬拨时，向跖侧部位进行按压，并紧靠脚跟皮肤位置，朝着脚背方向，拉动针前端，利用杠杆作用，撬起跟骨后关节塌陷处，反复2～3 次，直至骨关节处彻底复位，之后利用U 形石膏加固胫骨凸起位置，跖屈位固定14 d，14 d 后更改为中立位固定，并定期复查。观察组采用切开复位钢板内固定术。根据跟骨突出处靠上位置作手术切口，绕外踝顶部向下直至跗骨窦处，作弧形切口，切开皮肤、皮下组织、浅深筋膜，并将腓骨肌下支持带切开，充分显露腓骨长短肌的肌腱。注意切开过程中，避免伤及肌腱、腓神经，分离后，向上提拉，切开关节囊，充分暴露跟骰、跟距关节面，撬拨复位关节面。利用C 型臂X 线机透视观察跟骨的长宽高恢复情况，利用钢板进行固定，放置引流，缝合切口。

1.3 观察指标 （1）比较两组手术相关指标，包括手术时间、住院时间、骨折愈合时间。（2）术前、术后第2 天行侧位以及轴位X 线片检查，测量Bohler角、Gissane 角、跟骨宽度。（3）评估两组术后3 个月的足功能。根据Maryland 足功能评分系统[2]评价。优为90～100 分；良为75～89 分；可为50～74 分；差为＜50 分。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比 两组手术时间对比较无显著性差异（P＞0.05）；观察组手术时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标对比（±s）

表1 两组手术相关指标对比（±s）

骨折愈合时间（周）对照组观察组组别 n 手术时间（min）住院时间（d）30 30 tP 49.32±10.10 47.55±11.20 0.643 0.523 23.42±3.20 15.20±2.48 11.121 0.000 25.12±3.68 18.02±3.55 7.605 0.000

2.2 两组手术前后Bohler 角、Gissane 角及跟骨宽度对比 术后观察组Bohler 角大于对照组，跟骨宽度小于对照组（P＜0.05）。术后两组Gissane 角对比无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术前后Bohler 角、Gissane 角及跟骨宽度对比（±s）

表2 两组手术前后Bohler 角、Gissane 角及跟骨宽度对比（±s）

注：与本组术前对比，#P＜0.05；与对照组术后对比，*P＜0.05。

跟骨宽度（mm）术前 术后对照组观察组组别 n Bohler 角（°）术前 术后Gissane 角（°）术前 术后30 30 13.5±3.5 13.4±5.2 29.8±2.4#32.5±4.4#* 134.5±8.8137.2±7.0 117.0±7.2# 38.0±3.337.8±4.4 119.0±4.5#34.5±2.2#29.5±4.2#*

2.3 两组术后足功能对比 对照组优9 例，良10例，可7 例，差4 例，优良率为63.33%；观察组优20例，良7 例，可2 例，差1 例，优良率为90.00%。观察组Maryland 评分优良率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.96，P＜0.05）。

3 讨论

据统计，跟骨骨折发生率呈逐年上升趋势。跟骨骨折主要是受直接创伤，如机动车车祸、高处坠落等创伤，外力作用至后足而诱发[3]。跟骨骨折处骨性结构复杂，软组织覆盖较少，增加了跟骨骨折治疗难度。骨折在关节内多表现为关节面塌陷，易诱发创伤性关节炎，容易出现跛行、足部疼痛等并发症，严重者足踝功能明显下降，甚至消失，临床治疗难度大[4]。

跟骨骨折临床治疗方法多样，主要包括外固定架、钢板外置、切开复位内固定、非手术治疗等，具体选择何种有效的治疗方法，提高患者的生存质量，临床尚无统一标准。本研究中，对照组采用闭合手法复位联合石膏外固定治疗，观察组实施切开复位钢板内固定治疗，结果显示观察组住院时间、骨折愈合时间短于对照组，足功能优良率高于对照组，跟骨Bohler 角、跟骨宽度恢复效果优于对照组，表明切开复位钢板内固定术对患者造成的创伤程度轻微，更有利于患者跟骨功能的恢复。撬拔复位治疗适合Ⅰ、Ⅱ型跟骨骨折，多数病情轻微的骨折患者采用这两种手术方法可获得显著的治疗效果。但对于严重跟骨骨折患者，手法闭合撬拔复位效果不佳。跟骨骨折发生后会严重伤及软组织，需急诊实施撬拨复位、外固定，术后观察皮瓣血运情况。若骨折移位超过2 mm，会导致跟骨与下关节面的接触应力加大，因此对跟骨关节内骨折，可在切开复位后，直视下进行复位，便于实现准确的骨折高、宽、长的复位[5]。切开复位钢板内固定全层皮瓣骨膜剥离，最大程度保护软组织以及皮瓣血供，有效预防坏死发生，而且还可缩短止血时间、手术时间，防止反复折叠牵引皮瓣[6～7]。采用切开复位钢板内固定，钢板可根据跟骨形态大小而进行裁剪，而且钢板薄、可塑性强，可与跟骨紧密结合，占据空间相对小，可有效预防切口缝合张力出现。相较于闭合撬拔复位方法，切开复位钢板内固定手术治疗效果更为确切可靠。

综上所述，采用切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折患者可促进骨折早日愈合和患者足功能恢复。