吴胜晓 王慧蕊

（河南省平顶山市第一人民医院手术部 平顶山467099）

非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中发病率较高的类型，治疗以手术切除与放化疗为主，临床病死率高，严重威胁患者生命。对于早期NSCLC，外科手术切除是最佳治疗方案，也是临床唯一可能治愈NSCLC 的方式。随着电视胸腔镜手术（VATS）发展，胸腔镜下肺癌根治术成为治疗肺癌的首选外科手段，具有创伤小、术后恢复快等优势，且随微创外科理念发展，胸腔镜下肺癌根治术逐渐由多孔发展至单孔，更大程度地减少组织损伤，减轻术后疼痛，但同时也增加了手术难度[1～2]。本研究探讨单孔胸腔镜下肺癌根治术在早期NSCLC 患者中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年2 月～2019 年12 月我院收治的早期NSCLC 患者92 例，按手术方案不同分为三孔组45 例和单孔组47 例。单孔组男29例，女18 例；年龄42～74 岁，平均（57.59±7.71）岁；鳞癌18 例，腺癌20 例，其他9 例。三孔组男28 例，女17 例；年龄41～73 岁，平均（56.41±7.63）岁；鳞癌17 例，腺癌21 例，其他7 例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：经穿刺活检确诊为NSCLC，病理分期处于ⅠA～ⅡB 期；临床资料完整；未经放化疗治疗，无严重心脑血管疾病，可耐受手术，有VATS 治疗指征；患者或家属知情同意本研究。（2）排除标准：认知功能障碍者；广泛胸膜粘连，无胸腔镜手术条件者；合并凝血机制障碍、麻醉禁忌证、胸部创伤、远处转移者。

1.3 手术方法

1.3.1 单孔组 予以单孔胸腔镜下肺癌根治术治疗。静吸复合全身麻醉，患者取健侧卧位，腰部垫高，插入气管内双腔管，形成健侧单肺通气。于患侧腋前线第4 与第5 肋间作切口（3～5 cm），放置切口保护套，撑开肋骨，置入胸腔镜探头与手术器械，通过显示器观察患者胸腔粘连及周围解剖结构，注意在术中随时调整镜头对于切口的位置。各部分切除顺序：下叶，静脉、支气管、动脉及叶裂；右中叶，静脉、叶裂、动脉及支气管；右上叶，尖前段动脉、支气管、静脉、后升支动脉及叶裂；左上叶，尖后段动脉、静脉、支气管、后升支、舌段动脉及叶裂。使用腔镜下切割闭合器处理动静脉主干等，安全起见动脉主干处理前可用血管夹结扎。切除肺叶后装入标本袋并取出送检。术中快速病理证实为恶性，均行纵隔淋巴结清扫，右侧肿瘤清扫区域：4、7、9、10 及11 区，左侧肿瘤清扫区域：5、7、9、10 及11 区。放置引流管，实施负压引流，当引流液清澈且小于50 ml/d 时可拔管，术后予以抗感染与镇痛处理。

1.3.2 三孔组 予以三孔胸腔镜下肺癌根治术治疗，麻醉方法同单孔组，于患者患侧第5 肋间隙腋前作一主切口（3 cm 左右），置入切口保护套，于第7肋间隙腋中线、腋后线分别作1.5 cm、1.0 cm 的切口作为辅助操作孔，置入相应Trocar 管，进入胸腔后切除肿瘤所在肺叶、动静脉、支气管，具体切除方法同单孔组，淋巴结清扫区域及术后处理参照单孔组。

1.4 观察指标 （1）围术期指标：统计手术时间、淋巴结清扫数、引流时间、术后住院时间。（2）疼痛程度：术后1 d、3 d 采用视觉模拟评分法（VAS）评估，分值范围0～10 分，评分越低，疼痛越轻。（3）免疫功能：术前、术后12 h 抽取静脉血，离心取血清，以免疫比浊法测定血清免疫球蛋白A（IgA）与免疫球蛋白G（IgG）水平。（4）并发症：统计术后切口延迟愈合、肺部感染、肺栓塞发生情况。

1.5 统计学分析 使用SPSS22.0 软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料用率表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组淋巴结清扫数比较无显著性差异（P＞0.05）；单孔组手术时间长于三孔组，但引流时间、术后住院时间显著短于三孔组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

术后住院时间（d）单孔组三孔组组别 n 手术时间（min）淋巴结清扫数（个）引流时间（d）47 45 tP 170.36±18.25 156.27±17.58 3.769＜0.001 11.36±1.43 10.99±1.25 1.319 0.191 4.33±0.98 5.68±1.02 6.474＜0.001 8.05±1.53 9.64±2.17 4.076＜0.001

2.2 两组术后疼痛程度比较 术后1 d 单孔组疼痛评分为（4.41±1.02）分，术后3 d 为（3.61±0.99）分；三孔组术后1 d 疼痛评分为（5.95±1.23）分，术后3 d 为（4.35±1.04）分。术后1 d、3 d 单孔组疼痛评分均低于三孔组（t=6.549、3.497，P＜0.05）。

2.3 两组免疫功能比较 与术前比较，两组术后12 h 血清IgG、IgA 水平均降低（P＜0.05）；但单孔组术后12 h 血清IgG、IgA 水平高于三孔组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组免疫功能比较（g/L，±s）

表2 两组免疫功能比较（g/L，±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

IgA术前 术后12 h单孔组三孔组组别 n IgG术前 术后12 h 47 45 tP 15.02±2.31 14.66±2.48 0.721 0.473 11.18±2.03*9.67±2.54*3.157 0.002 2.05±0.50 2.01±0.45 0.403 0.688 1.34±0.25*1.09±0.21*5.182＜0.001

2.4 两组并发症发生情况比较 单孔组并发症发生率低于三孔组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

早期NSCLC 患者使用手术切除是最有效的治疗方式，可防止癌细胞扩散、转移，但传统开胸手术创伤大，愈合困难，预后不良。随着微创技术的发展，近年以胸腔镜下肺癌根治术治疗为主，可有效减轻手术创伤，促进患者术后恢复[3]。

胸腔镜下肺癌根治术以三孔手术较为常见，在观察孔、主副操作孔下可有效切除肿瘤组织，清扫淋巴结，效果肯定。但近年研究发现，单孔胸腔镜下肺癌根治术较三孔手术可降低手术创伤，减轻术后疼痛，促进患者术后恢复[4～5]。本研究结果显示，两组淋巴结清扫数比较无显著性差异（P＞0.05），说明单孔手术也能达到与三孔手术相当的淋巴结清扫效果。由于单孔探查胸腔，肺暴露欠佳，增加操作难度，器械反复交换进出，可增加手术时间，但仅有一个3～5 cm 的孔道，可较大程度减轻组织损伤，避免肋间神经过度破坏，进而减轻患者术后疼痛，促进患者术后恢复。因此本研究中单孔组手术时间长于三孔组，但引流时间、术后住院时间短于三孔组，术后1 d、3 d疼痛评分均低于三孔组（P＜0.05），说明单孔胸腔镜下肺癌根治术虽延长手术时间，但在术后疼痛与术后恢复效果上优于三孔手术。临床术后易出现的并发症是切口延迟愈合、肺部感染等，主要是手术创伤及免疫功能降低等引起，本研究中单孔组并发症发生率低于三孔组（P＜0.05），说明单孔手术还可降低患者切口延迟愈合、肺部感染等并发症发生风险。有研究发现，胸腔镜下手术可影响肺癌患者免疫功能[6]。手术出现免疫抑制主要与手术创伤、应激反应密切相关，而IgG、IgA 可阻止病原体与细胞结合，降低术后感染，反映机体免疫状态[7]。本研究中两组术后12 h 血清IgG、IgA 水平较术前降低，但单孔组水平高于三孔组（P＜0.05），说明单孔胸腔镜下肺癌根治术对患者免疫功能影响小。但该术式操作应注意：单孔操作难度大，避免暴力牵扯，为获取更好视野，可选择胸腔镜置于切口后缘，手持器械在胸腔镜视野前端，可促进手术顺利进行。综上所述，对早期NSCLC 患者应用单孔胸腔镜下肺癌根治术治疗，虽延长手术时间，但术后恢复快，可减轻术后疼痛，避免免疫功能损伤，同时减少并发症发生风险。