南雪野

（河南省原阳县中心医院麻醉科 原阳453500）

老年人多伴有骨质疏松，一旦受到外力作用极易发生骨折，导致患者出现局部发热、活动障碍、肿痛、畸形等，严重影响患者的日常生活[1]。此外，随着年龄的增长，老年人机体功能逐渐衰退，代谢、内分泌、肌肉骨骼肌肉系统等方面远不如年轻人，且多合并呼吸循环系统疾病、心脑血管疾病等基础疾病，生理储备功能明显下降，手术风险与难度明显增高[2～3]。因此，选择适宜的麻醉方式，对确保手术的顺利实施和减轻患者痛苦十分重要。腰硬联合麻醉和全麻是老年下肢骨折常用的两种麻醉方法。本研究选取行手术治疗的老年下肢骨折患者84 例，分别实施腰硬联合麻醉和全麻，旨在探讨两种麻醉方式对患者血流动力学及认知功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 年6 月于我院行手术治疗的老年下肢骨折患者84 例，按随机数字表法分为试验组和对照组，各42 例。验组男26例，女16 例；年龄60～77 岁，平均年龄（68.59±3.21）岁；体质量58～75 kg/m2，平均体质量（66.28±2.54）kg/m2；手术类型：股骨内固定术10 例，胫骨内固定术6 例，全髋置换术14 例，股骨头置换术12例。对照组男28 例，女14 例；年龄61～77 岁，平均年龄（68.62±3.19）岁；体质量57～75 kg/m2，平均体质量（66.24±2.50）kg/m2；手术类型：股骨内固定术9 例，胫骨内固定术5 例，全髋置换术15 例，股骨头置换术13 例。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入组标准 纳入标准：签署知情同意书；经影像学手段检查确诊为下肢骨折；非病理性骨折；年龄≥60 岁；美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：伴恶性肿瘤；伴免疫障碍或凝血功能障碍；存在手术禁忌证；伴精神疾病；心、肾等重要脏器严重不全。研究获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.3 麻醉方法 试验组行腰硬联合麻醉。使用1%利多卡因（国药准字H31021072）行局部浸润麻醉，以L2～L3或L3～L4为穿刺点，穿刺至硬膜外腔。经硬膜外用25G 脊麻针穿刺至蛛网膜下腔，拔除针芯，注入1.0～1.5 ml 0.5% 布比卡因（国药准字H20123147），退出脊麻针，留置硬膜外导管3～4 cm，将3～4 ml 2%利多卡因经导管推注，将麻醉平面控制在T10以下。对照组行全麻。麻醉诱导：芬太尼（国药准字H20203054）4 μg/kg、咪达唑仑（国药准字H20153019）0.075 mg/kg、阿曲库铵（国药准字H20183042）0.8 mg/kg、依托咪酯（国药准字H32022379）0.25 mg/kg。待肌肉松弛后，对患者行气管插管行机械通气。持续泵注丙泊酚（国药准字J20080023）， 并给予维库溴铵（国药准字H20073841）、芬太尼行麻醉维持。密切监控患者血压、心率，根据监控结果，合理调整麻醉维持剂量，保持患者处于肌肉松弛和麻醉状态。

1.4 观察指标 （1）血流动力学。比较两组麻醉前（T0）、麻醉后即刻（T1）、麻醉后5 min（T2）、麻醉后60 min（T3）时心率（HR）及平均动脉压（MAP）。（2）使用简易智力状态检查量表（MMSE）评估两组术前、术后3 d 时认知功能，包括专注能力、定向能力、语言能力、计算能力、记忆能力、推理能力以及空间组织结构能力等，总分为30 分，分值与认知功能呈正比。（3）观察并记录两组不良反应发生情况，包括恶心呕吐、头晕、疼痛等。

1.5 统计学方法 应用SPSS21.0 软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学比较 两组T0 时HR、MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与T0 时相比，两组T1、T2、T3 时HR 升高，MAP 降低，试验组T1、T2、T3 时HR 低于对照组，MAP 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血流动力学比较（±s）

表1 两组血流动力学比较（±s）

注：与同组T0 时比较，*P＜0.05。

MAP（kPa）T0 T1 T2 T3对照组试验组组别 n HR（次/分）T0 T1 T2 T3 42 42 tP 85.59±10.69 85.62±11.64 0.106 0.916 93.38±11.22*85.69±11.04 3.166 0.002 95.50±10.79*90.18±11.59*2.177 0.032 92.10±11.59*86.95±10.84 2.103 0.039 14.36±1.44 14.40±1.40 0.129 0.898 13.12±1.30*14.26±1.32 3.988 0.000 12.42±1.18*14.01±1.27 5.944 0.000 11.35±1.21*13.58±1.26*8.273 0.000

2.2 两组认知功能比较 两组术前MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3 d MMSE 评分均降低，且试验组MMSE 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组认知功能比较（分，±s）

表2 两组认知功能比较（分，±s）

组别 n对照组试验组42 42 11.903 6.886 0.000 0.000 tP术前 术后3 d t P 28.42±1.33 28.39±1.38 0.101 0.919 24.86±1.41 26.24±1.48 4.375 0.000

2.3 两组不良反应发生情况比较 试验组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

下肢骨折是老年人常见的骨折类型之一，因老年人伴有髋周肌肉退化、骨质疏松等，且随着年龄增长，机体各器官组织功能逐渐弱化，耐受能力降低，对麻醉要求较高。全麻是经静脉注射麻醉药物给药，具有麻醉效果确切、通气供氧有效、管理方便等优点，但在麻醉诱导、拔管时应激反应明显，无法完全阻断手术区域刺激所致的脑垂体分泌和肾上腺髓质增加，儿茶酚胺分泌增加，进而引起心率加快、血压升高[4～5]。

麻醉药物能与脑组织内乙酰胆碱发生反应，造成中枢胆碱系统紊乱，对脑组织记忆、信息传递造成直接影响；会造成机体Tau 蛋白出现异常，使磷酸化性能提升，影响神经递质传递，而造成认知功能损伤[6～7]。本研究结果显示，与T0 时相比，两组T1、T2、T3 时HR 升高，MAP 降低，试验组T1、T2、T3 时HR 低于对照组，MAP 高于对照组；术后3 d 试验组MMSE 评分高于对照组；试验组不良反应总发生率低于对照组，提示对老年手术骨折患者行腰硬联合麻醉效果更佳。腰硬联合麻醉是硬膜外麻醉和腰麻相互结合，具有对呼吸循环系统影响小、麻醉用量少、起效快、阻滞效果佳等优点，能经硬膜外置管使麻醉时间延长，利于术后使用自控镇痛泵，减轻术后疼痛程度。腰硬联合麻醉可在短时间内完全阻断感觉、运动神经和交感神经，对创伤性刺激向中枢传导形成抑制，减轻机体应激性损伤，维持血流动力学稳定，同时麻醉平面可控性强，能有效改善肺顺应性差、肺泡弹性小等因素所致的二氧化碳蓄积、脏器供氧不足等，减少不良反应发生，利于患者术后恢复。此外，腰硬联合麻醉可使疼痛刺激向中枢传导减少，保留自主呼吸，其可对手术区域神经元兴奋形成抑制，阻滞交感神经，抑制血儿茶酚胺等浓度增加，降低手术刺激所致的应激反应，减轻对认知功能的影响[8]。综上所述，老年骨折患者行手术治疗时采用腰硬联合麻醉利于维持血流动力学稳定，对认知功能影响较小，不良反应发生率较低，安全性更高，值得临床推广。