李道雄 王 鸥 张琼美 上海市普陀区利群医院创伤骨科 200333

断指断掌再植术后水泡一直是手术成功率提升的一大难题，术后患肢肿胀及术后水泡严重情况下可出现再植肢体坏死或延长康复时间，造成患者延期愈合，严重影响患者预后。笔者根据相关文献及既往经验成功运用暴露换药法治愈1例断掌再植患者，获得了良好的预后，现报道如下。

1 病例资料

1.1 病史 患者男，56岁，因车门挤压伤致左手掌离断3h入院，入院查体：左手掌自掌横纹处完全离断，左手拇指完好，断面不齐，出血活跃，污染，断掌面可见肌腱软组织抽絮样外露，离断肢体干燥无浸泡，由患者家属妥善保存后携带入院。入院紧急查血检查心电图及X线后急诊在臂丛麻醉下行左手掌离断再植术。如图1a、b所示。

1.2 手术过程 患者取仰卧位，左上肢外展，术野消毒铺无菌巾，麻醉显效后上臂止血带驱血，断掌面清创，可见断面损毁严重，第二、三、四、五掌骨粉碎性骨折，断面软组织处可见多处骨屑，肌腱组织自断掌抽出，污染较重。显微镜下清创，清除失活污染组织及碎小骨屑，梳理肌腱组织标记，分离指总动脉及神经，标记待用。撤去显微镜，在彻底清创后选择合适大小的金属接骨板依次固定第二、三、四、五掌骨，恢复手掌骨性连接。在显微镜下游离断面内各指总动脉及神经，吻合第二、三、四、五指总动脉及神经组织，注意此处：因肌腱撕脱抽出损伤严重，吻合肌腱需另行开口，且在剥离过程中容易损伤本就破坏严重的血管，故本病例选择在动脉神经吻合后再探查吻合肌腱组织。期间第三、四指总动脉破坏严重、短缺，取前臂浅静脉移植。神经组织探查吻合张力尚可，指总动脉吻合期间每间隔1h松开止血带10min观察指端血运情况，掌侧动脉及神经吻合后掌侧皮肤简单缝合。探查背侧断面，手背寻找多处掌背静脉，一侧吻合，全手掌动静脉吻合比为3∶6。在掌背侧腕部做小切口寻找背侧近端断裂的肌腱组织，将远端标记的指伸肌腱依次吻合。同法寻找近端指浅深屈肌腱，肌腱断端彻底清创后吻合深屈肌腱，注意保护神经血管组织。术后观察指端血运，毛细血管反应渐趋稳定，切口调整缝线张力，选择性放置引流条。无菌棉垫包扎石膏外固定，术毕。

1.3 手术要点 (1)患者肌腱组织撕脱损伤，术中选择最后吻合肌腱组织，以为动脉及神经组织吻合预留空间及避免破坏本就损伤较重的血管神经组织。(2)吻合肌腱组织时避免损伤近端完好的神经及动脉，故作小切口时选择性吻合深屈肌腱。(3)切口张力不可太大，术毕仔细检查缝线张力，反复调整，避免压迫血管神经吻合口。(4)切口引流采用橡皮引流条，一则可引流断面术后积血，二则较负压引流球可为切口缝合预留空间。(5)本手术全程显微镜下探查清创，最大限度保护断面软组织，减少血管神经的二次损伤。为再植成活提供最大的可能。

1.4 术后暴露换药流程

1.4.1 术后绝对卧床，石膏固定抬高，恒定室温，保暖，监测生命体征及指端血运情况。红外线治疗。术后第1天，患者创口有较多渗血，指端血运可，因创面无活动性出血，指端毛细血管反应可，无动静脉危象，未做特殊处理，不建议24h内换药，以避免造成创面血痂脱离出现活动性出血，而且早期换药搬动患肢，干扰指端保暖及动静脉收缩及扩张反而不利于肢体存活。术后第2天，创面无活动性出血，无动静脉危象。继续目前治疗，换药处置。术后第3天，患者指端血运情况稳定。

1.4.2 术后第4天，患者手背手指肿胀处出现较多较大水泡，如图2所示。

图2 术后第4天开始出现水泡情形

张力性水泡出现后创面湿冷，有部分血清样分泌物，切口缘出现浸泡，考虑影响创面愈合，予温热无菌盐水换药，暴露患手，保持患手下面辅料清洁干燥，红外线治疗。术后5～7d，患者仍按绝对卧床，血管活血药物治疗及红外线治疗，患手仍保持干燥，持续暴露疗法。经治疗后患手水泡破溃缩小，切口愈合良好。如图3所示。

图3 术后第7天暴露换药效果

至术后第10天，患者起床活动，予清创换药2次/d。换药仔细清理创面内痂皮，银离子溶剂湿敷。如图4所示。

图4 术后第10天暴露换药效果

患者术后半个月水泡皮逐渐脱离，部分创缘组织坏死。予清创，换药时间改为1次/d，至创面完全愈合。术后1个月，患者创面大部分愈合，各手指可做小幅度屈伸活动。予出院随访。

2 讨论

四肢创伤术后出现张力性水泡较为常见，GustiloⅢ型损伤患者更常见，与多种因素共同作用有关，笔者采用暴露疗法，及时清洁引流创面，保持切口干燥，利于切口愈合及减少细菌等微生物污染，利于伤口愈合，值得临床推广。至于暴露换药是否切痂，笔者参照相关资料文献[1]，术后肿胀高峰期为术后2～4d，水泡在伤后或术后4～5d体积最大，一般在此时严格消毒后穿刺较大的水泡皮，抽掉水泡液，保留水泡皮，无菌敷料包扎。太早穿刺会出现渗水增加感染风险，因为肿大到一定程度的水泡会因为水泡内压增大对水泡内渗血有压迫止血作用，一旦穿刺刺破，这种压迫作用消失，而组织渗出期还没结束，就会一直渗液。早期切痂造成渗液，不利于切口保持干燥的初衷，故建议术后7～10d可选择性切除部分痂皮，同时注意痂液引流，继续暴露疗法直至切口愈合。暴露换药，伤口容易污染，换药后配合红外线治疗可在一定程度上保持局部的干燥，笔者参考相关文献[2-4]，注意到有人建议水胶体敷贴覆盖创面必要时采用中药材治疗张力性水泡，有一定的引用价值。