张 静

河南省郑州市第二人民医院 450000

产后出血(Postpartum hemorrhage，PPH)是分娩期严重的并发症，多发生在胎儿娩出后2h内。据文献数据[1]，截至2015年，PPH占孕产妇死亡原因构成比例的21.1%，高居榜首。PPH的发病原因主要为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍，各病因均存在相应的危险因素。钙、磷是人体内含量最多的两种电解质，具有广泛的生理功能，维持孕妇体内正常的钙、磷水平可保证孕妇正常的身体需要及腹中胎儿的健康[2]。此外，相关文献显示[3]，钙离子是影响子宫收缩乏力的重要因素之一，其浓度与PPH密切相关。维生素D(Vitamin D，VD)是一种脂溶性维生素，其主要作用是调节人体的钙、磷代谢，促进肠内钙、磷吸收及骨质钙化，维持机体血清钙、血磷水平的平衡。VD在体内主要以25羟维生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]的形式存在，25(OH)D常被用作评估机体VD水平的一项重要指标。已有大量研究显示[4]，孕妇的VD缺乏或不足会导致钙的吸收和利用降低，胎儿出现佝偻病、骨软化症等疾病风险上升，还会增加孕妇罹患妊娠期糖尿病的风险。然而，目前关于孕妇VD水平与PPH相关性的研究报道较少。因此，本研究分析孕妇妊娠期血清钙、磷、25(OH)D浓度与PPH的相关关系，为临床预防、控制PPH提供资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月—2019年2月于本院妇产科收治并诊断为PPH的孕妇93例为研究对象，纳入PPH组，平均年龄(26.58±3.12)岁。纳入标准：(1)PPH判定标准[5]：产妇分娩后24h内，阴道出血量>500ml；(2)年龄<35岁，均为自然分娩、单胎，产次<3次；(3)本研究经院医学伦理委员会审核，获得患者及家属的知情同意。排除标准：(1)巨大胎儿；(2)妊娠期严重并发症孕妇；(3)合并内科疾病、凝血功能障碍的孕妇。另选取本院同期收治的无PPH正常孕妇100例，作为对照组，平均年龄(26.18±3.47)岁，所有孕妇年龄均<35岁，自然分娩、单胎，产次<3次，经检查无妊娠期并发症、内科疾病及凝血功能障碍等。

1.2 观测指标 收集所有研究对象的临床一般资料，包括年龄、产时身体质量指数(Body mass index，BMI)、孕次、妊娠时间等资料。于所有孕妇分娩前，采集空腹静脉血，低温离心5min(2 000r/min)，将样本保存于-80℃待检。孕妇的血清钙、磷浓度均采用全自动生化分析仪(日立全自动生化分析仪7600型)检测，25(OH)D浓度则以酶联免疫法(检测试剂盒购自英国IDS Ltd公司)检测，所有操作均严格遵循说明书要求。血清钙正常参考值范围为2.25～2.75mmol/L，血清钙<2.25mmol/L即为低钙。血清磷正常参考值范围为0.97～1.62mmol/L，血清磷<0.97mmol/L即为低磷。血清25(OH)D<50nmol/L时为VD缺乏状态，50nmol/L≤血清25(OH)D≤75nmol/L时为VD不足状态，血清25(OH)D>75nmol/L时为VD充足状态。

2 结果

2.1 两组孕妇一般资料对比 孕妇发生PPH与血清钙、25(OH)D水平相关。此外，PPH组孕妇中出现低钙(血清钙<2.25mmol/L)情况的孕妇占17.20%，显著高于对照组的7.00%(t=4.780，P=0.029)；而两组孕妇VD缺乏[25(OH)D<50nmol/L]情况，经比较差异无统计学意义(t=1.857，P=0.173)。详见表1。

表1 两组孕妇一般资料对比

2.2 Logistic分析影响PPH发生的危险因素 Logistic回归模型显示，血清钙(OR=0.702，P=0.042)、25(OH)D(OR=0.900，P=0.040)均与PPH相关(P<0.05)，是PPH发生的影响因素。详见表2。

表2 Logistic分析影响PPH发生的危险因素

2.3 血清钙和25(OH)D浓度与PPH之间的相关性分析 采用Pearson相关性分析后发现，孕妇的血清钙、25(OH)D两项指标水平均与PPH呈负相关(P<0.001)，详见表3。

2.4 ROC分析血清钙、25(OH)D浓度对PPH的预测价值 血清钙、25(OH)D的AUC分别为0.791、0.736，血清钙、25(OH)D对PPH的预测具有较高的价值。两项指标联合时，AUC达到了0.856，较单一指标均显著上升(P<0.05)，详见图1、表4。

表3 血清钙和25(OH)D浓度与PPH之间的相关性分析

图1 血清钙和25(OH)D浓度预测PPH的ROC曲线

表4 血清钙和25(OH)D浓度对PPH的诊断特性

3 讨论

近年来，PPH是我国乃至全球孕产妇死亡的主要原因。分析孕妇的各项代谢指标有助于预防PPH的发生，然而关于妊娠期血清钙磷、25(OH)D水平与PPH的相关性研究较少。鉴于此，本研究对比了PPH孕妇与无PPH正常孕妇的血清钙、磷、25(OH)D水平，旨在探讨其与PPH的相关性。

本研究结果显示，两组孕妇的血清磷含量差异并不显著；PPH组孕妇的血清钙浓度显著低于对照组孕妇，且PPH组孕妇中出现低钙情况较对照组更为严重，表明血清钙在孕妇的机体代谢中可能发挥重要的作用。胎儿在发育成熟期间，需要依赖母体为其提供各种营养物质，因此妊娠期妇女除了要保证自身钙、磷的足量摄入外，还要保证胎儿的供给[6]。若孕妇在妊娠期缺钙，会导致孕妇出现骨质疏松等疾病，而腹中胎儿也可能会出现先天性佝偻病等。钙、磷代谢对细胞的增长、分化及免疫功能均有十分重要的作用，近年来越来越多的学者开始关注孕妇分娩前血清钙浓度与PPH的关系。本研究Logistic分析显示，血清钙是PPH的影响因素。钙离子是子宫收缩的必需物质之一，其对于子宫肌肉收缩尤为重要[7]。通常，孕妇的血清钙浓度较正常人低，且在分娩期孕妇的血清钙浓度会处于最低值，孕期中胎儿的骨骼形成需要大量的钙，一旦孕妇的血清钙浓度低于一定水平，细胞钙离子通道就会无法开放，使得肌纤维蛋白、肌凝蛋白的结合点无法结合，从而引起子宫平滑肌收缩乏力等症状，继而造成PPH等严重后果。此外，本研究采用Pearson相关性分析结果显示，血清钙浓度与PPH呈显著负相关，表明血清钙浓度确实与PPH关系密切，维持孕妇妊娠期的血清钙含量对预防PPH可能有重要的积极意义。张红英等[8]研究显示，分娩时钙剂辅助应用于产妇有助于提高孕妇血清钙浓度，从而大大地降低PPH发生的风险，从侧面印证了血清钙浓度与PPH密切相关，提示血清钙离子浓度下降会诱发PPH，推测其原因与诱发宫缩乏力有关。

25(OH)D是VD代谢的中间产物，其具有浓度高、稳定性好、半衰期长等优势，常被用作一项标志物来反映机体的VD水平。本研究结果显示，PPH组孕妇的25(OH)D浓度显著低于对照组，差异具统计学意义，但两组孕妇的VD缺乏情况差异不显著。当孕妇体内的VD缺乏或不足时，会降低机体内钙的吸收利用率，同时还会增高孕妇罹患妊娠糖尿病等疾病的风险。本研究结果显示，25(OH)D也是发生PPH的一项影响因素，表明PPH的发生可能也与孕妇VD水平有关。蔡满红等[9]通过测定孕妇体内的25(OH)D水平，发现孕妇中VD缺乏现象较为普遍，且PPH产妇的25(OH)D水平显著低于产后正常产妇，提示VD缺乏在PPH中具有一定的意义，补充VD对于妊娠期孕妇是十分有必要的。本研究进一步分析25(OH)D水平与PPH的相关性发现，孕妇的25(OH)D指标水平与PPH呈显著负相关。此外，本研究对比发现，血清钙及25(OH)D对于预测PPH的发生具有较高的价值，且与单一指标相比，联合血清钙及25(OH)D的预测价值更高，表明两项指标联合可以提高预测PPH的精确度，对PPH的预防具有积极意义。季景环等[10]经单因素Logistic回归分析发现，血清钙、25(OH)D浓度均是影响正常阴道分娩产妇出现PPH的单因素，其浓度越低，发生PPH的概率越大，也从侧面证实了妊娠期孕妇补充VD对于预防PPH有积极意义。

综上所述，在正常阴道分娩的孕妇中，血清钙、25(OH)D指标水平降低是PPH发生的独立危险因素，且与PPH存在负相关关系，血清钙、25(OH)D联合检测对于预测PPH具有较高的价值。