徐彩云，卢俊红，王红银

首都医科大学附属北京友谊医院急诊科，北京 100050

肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤，发病率及病死率高，有数据报道，其发病率居恶性肿瘤第6位，病死率居第3位，又因早期症状不明显，一旦确诊后，多数患者已经是中晚期，严重影响患者的身体健康[1]。随着科学技术及医疗水平的不断进步，肝癌的治疗效果也明显提高。目前，临床肝癌的治疗方式主要包括药物治疗、根治性切除术等，多项临床研究显示，根治性切除术术后复发率及肿瘤转移率高达60%～75%，临床上对术后复发患者多采用姑息治疗[2-4]，其中经导管动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）被公认为是一种有效的治疗手段。临床研究显示[3]，癌因性疲乏是TACE的并发症，被美国国家癌症综合网定义为一种影响机体的疲惫感，具有主观性、持久性等特点，癌因性疲乏与一般的疲乏不同，患者不能通过正常的休息及睡眠缓解这种疲惫感；其次由于TACE术后阻断肿瘤滋养血管及局部肝组织水肿，75%左右的患者可出现不同程度的肝区疼痛[4]，TACE术后严重影响患者的睡眠质量。正念放松训练是一种以正念训练为核心或以正念训练为基础的心理治疗方法，正念是通过有意识的对自己的思想、行为、动作不进行判断，有意识的阻止杂念，注意力集中于现实事物中的一种训练方法[4-5]。经常被应用于妇科疾病、老年冠状动脉性心脏病经皮冠状动脉介入治疗的患者，且均已有良好的疗效，但目前应用于进行TACE中相关研究较少[5]，因此，本研究探讨正念放松训练对行TACE术肝癌患者癌因性疲乏的改善作用，以及对患者疼痛程度和睡眠质量的改善作用，为临床工作提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2018年1月首都医科大学附属北京友谊医院收治的126例TACE术后癌因性疲乏患者。纳入标准：经影像学及病理学检查均确诊为原发性肝癌[5-6]；有明确的TACE指征；意识正常。排除标准：非原发性肝癌[5]；严重的心、肝、肾功能不全；认知功能障碍或伴有精神病史。随机数字表法将126例TACE术后癌因性疲乏患者分为对照组和观察组，每组63例，两组患者性别、年龄和卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分等基线特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组患者接受常规护理干预：①术前，入院时进行常规教育，向患者讲解疾病相关知识及医院的规章制度；检测血常规，检查肝肾功能和心电图；嘱患者术前6 h禁食、禁水，排空膀胱。②术中，准备心电监测仪，注意观察患者的呼吸情况，预防出现不良反应；观察患者疼痛的伴随症状，如是否有恶心、呕吐等；监测患者各项生命体征，及时做好记录；对穿刺点进行包扎处理，避免发生感染。③术后，密切观察患者生命体征变化及穿刺部位情况；嘱咐患者卧床24 h；观察患者动脉情况；以激励、安慰的语言及行为帮助患者减轻心理压力，提高疼痛阈值，若出现剧烈疼痛，立即报告医师随时做好抢救工作。干预时间共3个月，住院1周，出院后进行电话随访，根据患者的病情适当延长干预时间。

表1 两组患者的基线特征

观察组患者在对照组的基础上予以正念放松训练，每天定时对患者进行训练，训练期间，保持病房环境安静，第1周与多名护士一起进行训练，用语言对患者的觉察感受进行引导，同时强调训练的目的是心理平静，不需要在意动作的准确度，掌握训练的要点，方便出院单独训练。①8:00～9:00，患者站在病房窗前，首先双脚分开，与肩膀同宽，双手自然放下，双膝微微弯曲，缓慢吸气并抬起双侧上肢，待吸气吸到最深时候，上肢与地面平行，持续15 s左右，缓缓呼气，呼气完再次进行吸气，双侧上肢继续向上抬起，同时手腕外旋，保持手掌向外、手指向上，直到能够感受到肌肉的紧绷感，维持10 s，感受全身肌肉的紧绷感及呼吸、情绪的变化，然后随着深呼吸缓缓放下双侧上肢，放松肌肉，感受肌肉放松时的过程及呼吸和情绪的变化。每天1次，每次15 min左右。②20:00～21:00，患者平躺在病床上，双手呈放松的状态放在腹部，缓缓闭上双眼，自然呼吸，感受腹部吸气、呼气的变化过程，不需要强调呼吸的深浅快慢，以舒适为主。呼吸气时心里默念“我正在吸气（呼气），全身都在吸气（呼气）”，几个周期后，只感受到呼吸气的变化，没有其他杂念。每天1次，每次15 min左右。训练完毕，准备入睡。干预时间共3个月，住院1周，出院后进行电话随访11周，根据患者的病情适当延长干预时间。在此期间给予药物和非药物干预，减轻患者疼痛：非药物干预，指导患者尽量进行深呼吸，主要以胸式呼吸为主，目的是减轻腹部压力刺激；选取舒适的卧位，侧卧位或半卧位以减轻腹肌的疼痛感；稳定患者情绪，耐心细致观察患者的情绪变化，缓解其焦虑、抑郁心理。药物干预，对于疼痛程度较重的患者，首先使用阿片类药物，如果无明显的缓解，可以使用阿司匹林或布洛芬等。

1.3 观察指标和评估标准

①采用Piper疲乏修订量表（revised Piper fatigue scale，PFS-R）[7]比较两组患者疲乏程度，包括行为、认知、躯体和情感4个维度，均采用0～10分数字评分法，评分越高，患者的疲乏程度越严重，Cronbach’s α系数为 0.823，效度系数为 0.876。调查时间为手术后第6～7天，由指定的工作人员对患者讲解此次调查的目的及相关要求，经患者同意后再进行量表填写，若患者不能亲自填写，可口述由工作人员代写。共发放126份调查表，回收有效问卷124份，有效回收率98.41%。②干预前、干预后第7天、1个月、3个月，采用疼痛数字评分量表（numerical rating scale-10，NRS-10）[8-11]比较两组患者的疼痛情况，该量表将自身疼痛程度以0～10进行量化描述，分值越高，疼痛的程度越高。③干预前后，采用刘贤臣等翻译的精简版匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[12]比较两组患者的睡眠情况，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍等7项，共18个条目，每项3分，总分21分，评分越高表示患者的睡眠质量越差，该量表的Cronbach’s α系数为0.845。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，多个时间点重复测量采用重复测量方差分析，两组间比较采用t检验；肝癌患者癌因性疲乏的影响因素采用多元线性回归分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疲乏程度的比较

干预前，两组患者PFS-R量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者PFS-R量表各维度评分均低于本组干预前，且观察组患者行为、认知、躯体和情感评分均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者PFS-R量表评分的比较（±s）

表2 干预前后两组患者PFS-R量表评分的比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与观察组干预后比较，P＜0.05

维度行为认知躯体情感干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后5.6 2±1.2 0 4.9 2±0.7 4 a b 5.7 4±1.0 2 5.1 0±0.9 2 a b 5.9 6±1.1 3 5.2 1±0.9 5 a b 5.4 2±0.8 4 4.7 1±0.8 5 a b 5.5 2±1.1 3 4.4 2±0.6 2 a 5.6 3±0.9 5 4.6 3±0.7 1 a 5.8 2±1.3 0 4.7 2±0.8 4 a 5.5 2±0.9 2 4.3 2±0.7 5 a时间对照组（n=6 3）观察组（n=6 3）

2.2 疼痛程度的比较

干预前，两组患者NRS-10量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后不同时间点，两组患者NRS-10评分比较，差异均有统计学意义（F时间=215.662、F组间=475.883、F时间×组间=1126.542，P＜0.05），其中干预后第7天、1个月、3个月，两组患者疼痛NRS-10评分均呈下降趋势，且观察组患者NRS-10评分均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 不同时间点两组患者NRS-10量表评分的比较（±s）

表3 不同时间点两组患者NRS-10量表评分的比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与观察组干预后比较，P＜0.05

时间干预前干预后第7天干预后1个月干预后3个月4.7 5±1.2 3 4.0 5±1.3 6 a b 3.6 5±1.2 5 a b 3.0 5±0.8 5 a b 4.5 2±1.1 6 2.5 6±1.0 5 a 2.1 5±1.0 6 a 1.8 5±0.9 5 a对照组（n=6 3）观察组（n=6 3）

2.3 睡眠质量的比较

干预前，两组患者PSQI量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，对照组患者PSQI量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者PSQI量表各维度评分均低于本组干预前和对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

2.4 肝癌患者癌因性疲乏影响因素的多元线性回归分析

将可能影响肝癌患者癌因性疲乏程度的影响因素，如文化程度、临床分期、病理类型、病程、医疗费用支付方式、对疾病的认知程度、辅助化疗情况作为自变量，患者的癌因性疲乏评分作为因变量，纳入多元线性回归分析，结果显示，病程、医疗费用支付方式、对疾病的认知程度、辅助化疗情况是肝癌患者癌因性疲乏的影响因素（P＜0.05）。（表5）

表4 干预前后两组患者PSQI量表评分的比较（±s）

表4 干预前后两组患者PSQI量表评分的比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与观察组干预后比较，P＜0.05

维度睡眠质量入睡时间睡眠时间睡眠效率睡眠障碍催眠药物使用日间功能障碍总分干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后1.9 6±0.4 4 1.8 8±0.4 6 1.7 2±0.2 8 1.6 6±0.4 3 1.9 8±0.2 8 0.8 2±0.1 0 1.9 1±0.0 8 1.6 6±0.1 7 1.8 5±0.5 4 1.7 8±0.4 2 0.1 7±0.0 5 0.8 3±0.0 1 1.9 6±0.2 8 1.7 5±0.2 0 1 1.6 1±1.9 8 1 0.1 2±1.1 1 1.9 5±0.4 0 0.9 2±0.2 4 a b 1.7 6±0.3 4 0.8 0±0.4 2 a b 1.9 7±0.2 6 0.2 1±0.0 7 a b 1.9 3±0.0 8 0.6 4±0.0 4 a b 1.8 7±0.5 6 0.1 6±0.0 1 a b 0.1 6±0.0 8 0.0 4±0.0 1 a b 1.9 7±0.2 7 0.9 0±0.1 6 a b 1 1.5 8±1.9 5 4.7 2±1.0 5 a b时间对照组（n=6 3）观察组（n=6 3）

表5 肝癌患者癌因性疲乏影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

目前，肝癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐渐上升，且呈年轻化趋势[12-14]。由于潜伏时间久，出现明显临床症状时，肝癌患者已达中晚期，手术切除是目前唯一的治疗方式，但多数肝癌患者多伴有合并肝炎及肝硬化等严重肝脏疾病，且手术切除率低，约为20%[14]，且预后效果不理想，病死率较高。TACE是临床新型非手术的方式，通过阻断肿瘤的动脉血供使肿瘤细胞发生缺血性凋亡，从而降低肿瘤细胞的活性，延缓疾病的进一步恶化[14-15]，虽然TACE术是一种微创手术，但术后并发症仍不可避免，其中，癌因性疲乏是最主要并发症。癌因性疲乏是一种主观的、持续时间长的疲劳感，一般的疲劳不同，癌因性疲乏不能通过正常的睡眠及休息缓解，此外，TACE患者术后多伴有不同程度的疼痛，也严重影响患者的睡眠质量和生活质量。

正念放松训练适是一种以正念为核心的训练方式[13]，可使患者对自己的思想行为进行有意识的判断的心理训练方式，主要用于治疗慢性疼痛相关的患者，目前在妇科疾病患者及老年冠心病患者中已取得相当好的疗效，但在肝癌患者中研究并不多见[16]。因此，本研究探讨正念放松训练对行TACE术肝癌患者癌因性疲乏的改善情况。

目前，癌因性疲乏逐渐引起国内外学者的重视，严重影响患者的生活质量。TACE手术的肝癌患者多合并抑郁、焦虑情绪，更容易加重患者的疲乏感，PFS-R量表通过对患者的行为、情感、感觉、认知方面的疲乏程度进行评估，对癌因性疲乏患者的严重程度进行量化，能够较为直观的判断癌因性疲乏程度，有利于护理人员进行针对性的采取个人护理计划。通过对观察组患者采取正式练习（如躯体扫描、瑜伽练习及静坐观），让患者觉知身体不同部位的感觉、体验运动和拉伸的感受、集中注意力于呼吸的变化起伏中；此外，包括吃饭、散步、喝茶等非正式训练，在患者早晨醒来进行简单的瑜伽训练；入睡之前进行正念意识的训练等，可综合缓解患者因行TACE产生的一系列疼痛感。本研究结果显示，干预后，两组患者PFS-R量表各维度评分均低于本组干预前，且观察组患者行为、认知、躯体和情感评分均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明正念放松训练能够明显改善患者癌因性疲乏症状。

肝区疼痛是肝癌患者ACTE术后常见的不良反应，可能与手术后靶器官及周围组织缺血、组织水肿、肿瘤坏死组织表达前列腺素等致痛因子有关，因此，加强疼痛的干预十分必要。NRS-10评分是对患者的疼痛程度进行量化评估，疼痛的程度用0～10表示，0代表无疼痛，10代表最剧烈的疼痛，更为直观，患者更容易理解和表达，还能减轻医护人员的工作负担，是一种较为简单有效的评价方法。本研究结果显示，干预后第7天、1个月、3个月，两组患者NRS-10评分均呈下降趋势，表明两种护理方法均有一定的改善效果，但组间进一步比较，干预后不同时间点，观察组患者NRS-10评分均低于对照组，这主要是因为本研究根据患者的不同疼痛程度在正念放松训练中予以针对性的解决措施，疼痛症状不明显的患者，采用正念放松训练转移注意力的方式减轻疼痛；疼痛症状明显的患者，给予一定的药物支持帮助患者减轻疼痛，正念放松训练能够明显减轻TACE术后患者的疼痛程度，帮助患者改善生活质量。此外，患者因行TACE手术，术后出现的癌因性疲乏症状及肝区疼痛是无法避免的，若患者得不到充足的休息，可严重影响患者的睡眠质量及预后康复，积极采取必要的措施改善睡眠质量极其重要。正念放松训练引导患者采取正确的呼吸方式及采取舒适的卧床姿势；营造良好安静的舒适环境，使患者在睡前及醒来均可以保持愉快的心情进行训练。本研究结果显示，干预后，观察组患者睡眠质量优于本组干预前和对照组患者。由此可见，预常规护理干预相比，正念放松训练能够明显改善患者的睡眠质量，有效促进睡眠。

多种因素可导致肝癌患者术后出现癌因性疲乏，因手术造成的影响无法避免，但因人为情绪等导致的癌因性疲乏可以进行有效预防。多元线性回归分析发现，病程、医疗费用支付方式、对疾病的认知程度、辅助化疗情况是肝癌患者术后癌因性疲乏的影响因素（P＜0.05）。病程时间越长，癌因性疲乏症状越严重，这可能是因为病程越长，患者病情比较严重，或发生远处转移，导致患者身体及心理受到双重打击，这种状态持续的时间越长，癌因性疲乏程度越严重。医疗费用支付方式为自费患者的癌因性程度比公费和医保的患者更严重，这可能因为巨大的经济压力影响了患者的主观情绪，加重了癌因性疲乏程度。患者对于肝癌的了解程度越多，就越对疾病及死亡恐惧和焦虑，持续性的心理负担只会加重病情，从而加重癌因性疲乏程度。长期接受辅助性化疗可能使患者产生不同程度的生理不适，如厌食、恶心、呕吐、乏力等，加重患者的疲惫感。因此，对于癌因性疲乏患者，医护人员更应该采取有效的措施，耐心的与患者进行交流和沟通，帮助患者减少不良情绪，努力克服消极的不良情绪，改善患者的癌因性疲乏症状。

综上所述，正念放松训练可明显减轻肝癌TACE术后患者癌因性疲乏症状，在一定程度上缓解疼痛，改善睡眠质量。